O que decide a resposta

"Clinicamente apresentava lesões compatíveis com sifílides papulosas e linfoadenopatia generalizada." A presença de sifílides cutâneas disseminadas acompanhadas de linfadenopatia generalizada define a fase de disseminação hematogênica da doença, ou seja, sífilis secundária. Por ser uma forma de sífilis recente (menos de 1 ano de evolução), o tratamento preconizado é com penicilina benzatina em dose única de 2,4 milhões UI.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta manifestações clínicas floridas de disseminação sistêmica do Treponema pallidum.

• –A sífilis primária é caracterizada pelo cancro duro (úlcera única, indolor, de base limpa e bordas endurecidas) acompanhado de linfoadenopatia regional, sem erupção cutânea generalizada.
• –A sífilis latente é assintomática por definição, detectada apenas por testes sorológicos.
• –A sífilis terciária surge anos após a infecção inicial, manifestando-se com gomas sifilíticas, acometimento cardiovascular (como aortite) ou neurológico tardio.

Portanto, lesões cutâneas polimórficas (sifílides) e poliadenopatia fecham o diagnóstico de sífilis secundária. Tratando-se de sífilis recente (primária, secundária e latente recente com < 1 ano), o esquema terapêutico consiste em apenas 1 dose de penicilina benzatina.

Por que acontece

Após a invasão inicial e cicatrização do cancro primário, os treponemas multiplicam-se e disseminam-se por via hematogênica e linfática para todo o organismo. As sifílides papulosas e a linfoadenopatia refletem a resposta imune mediada por imunocomplexos e infiltrado inflamatório perivascular em múltiplos órgãos e na derme.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde, 2022):

• –Sífilis secundária: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, em dose única (dividida em 1,2 milhão UI em cada glúteo).
• –O que NÃO fazer: prescrever esquemas de 3 doses (7,2 milhões UI no total) para formas clínicas recentes (primária e secundária), pois aumentam a morbidade da aplicação e não trazem benefício clínico adicional documentado; não postergar o tratamento na presença de clínica compatível e sorologia positiva.

Como isso cai nas provas

O tema aparece principalmente associando o estadiamento clínico ao esquema de doses da penicilina benzatina:

• –Sífilis primária/secundária vs. Sífilis tardia/latente com tempo indeterminado: o discriminador é o tempo de evolução e os achados clínicos — formas recentes (≤ 1 ano, primária e secundária) recebem dose única (2,4 milhões UI); formas tardias (> 1 ano, terciária ou latente com tempo indeterminado) recebem 3 doses semanais (total 7,2 milhões UI).
• –Cancro mole vs. Cancro duro (sífilis primária): o cancro mole (Haemophilus ducreyi) produz úlceras múltiplas, dolorosas e com fundo purulento, enquanto o cancro duro da sífilis é único, indolor e com fundo limpo.
• –Herpes genital vs. Sífilis secundária: herpes cursa com múltiplas vesículas agrupadas sobre base eritematosa e muito dolorosas, sem rash papuloso difuso palmo-plantar característico das sifílides.