Paciente 16 anos foi ao ginecologista com queixa de dor pélvica crônica, alterações intestinais cíclicas (disquezia) e alterações urinárias cíclicas (disúria no período menstrual). O exame físico não evidenciou alterações significativas. Qual a conduta adequada?
Um resultado ultrassonográfico normal não descarta endometriose peritoneal superficial; deixar uma paciente jovem e sintomática apenas em seguimento anual perpetua a dor e a perda de qualidade de vida.
A ressonância magnética também apresenta baixa sensibilidade para lesões endometrióticas superficiais, e a normalidade do laudo não autoriza conduta expectante em paciente sintomática.
A videolaparoscopia diagnóstica imediata não é a primeira conduta em adolescentes antes de uma tentativa de tratamento clínico empírico bem conduzido.
O ultrassom com preparo intestinal avalia a presença de endometriose profunda, mas a ausência de achados imagiológicos não afasta a doença superficial, sendo indicado instituir tratamento clínico hormonal empírico para controle álgico.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Dor pélvica crônica, alterações intestinais cíclicas (disquezia) e alterações urinárias cíclicas (disúria no período menstrual)" em adolescente de 16 anos com exame físico normal fecha a suspeita clínica de endometriose profunda/peritoneal. O exame de imagem inicial de escolha é a ultrassonografia transvaginal/pélvica com preparo intestinal (ou ressonância), mas um exame de imagem normal não descarta endometriose superficial (peritoneal), devendo-se iniciar o tratamento clínico empírico para controle dos sintomas.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta sintomas clássicos que compõem os "Ds" da endometriose: dor pélvica crônica, disquezia cíclica e disúria cíclica. A endometriose em adolescentes frequentemente se manifesta sob a forma de implantes superficiais/peritoneais, que tipicamente não são visualizados nos métodos de imagem convencionais nem no USG especializado. Diante da forte suspeita clínica e do exame físico inocente, a propedêutica armada com USG com preparo intestinal serve para mapear focos profundos, mas uma imagem normal nunca afasta a doença nem autoriza a observação expectante. A conduta mandatória é instituir a terapia clínica (bloqueio hormonal) para alívio álgico e prevenção de progressão, reservando a laparoscopia diagnóstica/terapêutica para falha do tratamento clínico ou presença de endometriomas/lesões obstrutivas.
Por que acontece
Os implantes ectópicos de endométrio respondem às flutuações hormonais do ciclo ovariano, sangrando microscopicamente e liberando citocinas pró-inflamatórias e neurotrofinas no peritônio pélvico e nas serosas intestinal e vesical, o que gera inflamação peritoneal cíclica, sensibilização neural e os sintomas de dor, disquezia e disúria catamenial.
Conduta
Conforme as diretrizes da ESHRE 2022 e da Febrasgo 2021, em pacientes jovens com suspeita de endometriose, a propedêutica por imagem (USG com preparo intestinal ou RM de pelve) deve ser realizada por profissional experiente, mas o tratamento clínico empírico de primeira linha (anticoncepcionais hormonais combinados contínuos ou progestagênios isolados, associados a AINEs para crises) deve ser iniciado mesmo na vigência de exames normais. O que NÃO fazer: submeter a adolescente à videolaparoscopia precoce sem teste terapêutico clínico prévio, ou dar alta para seguimento anual deixando a paciente sintomática.
Como isso cai nas provas
O tema endometriose costuma ser cobrado em cenários de conduta inicial frente a exames normais e no diagnóstico diferencial de dor pélvica crônica:
- –Outras causas de dor pélvica crônica (ex.: Síndrome do Intestino Irritável ou Cistite Intersticial): causam sintomas urinários ou intestinais não necessariamente restritos ao período menstrual, enquanto na endometriose o caráter é classicamente catamenial/cíclico.
- –Adenomiose: também causa dismenorreia e dor pélvica, mas acomete tipicamente mulheres multíparas acima dos 35-40 anos, cursando com aumento uterino difuso e sangramento uterino aumentado, ao passo que a endometriose é frequente em jovens/adolescentes nulíparas.
Para memorizar
- –Quadro clínico cíclico (dismenorreia, disquezia, disúria) = pensar em endometriose
- –Exame de imagem negativo NÃO exclui endometriose (implantes peritoneais são invisíveis à imagem)
- –Tratamento de 1ª linha é clínico e empírico: bloqueio hormonal (progestagênios ou ACO contínuo)
- –Videolaparoscopia fica reservada para falha clínica, suspeita de malignidade ou complicações obstrutivas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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