O que decide a resposta

"Rubéola IgM e IgG não reagente" e "passado vacinal desconhecido". A pegadinha clássica é tentar vacinar a gestante suscetível para rubéola: a vacina tríplice viral é de vírus vivos atenuados e formalmente contraindicada na gestação.

Com sorologia negativa para hepatite B ("HBsAg não reagente, Anti HBc não reagente") e histórico vacinal incerto, indicam-se as vacinas inativadas de rotina: hepatite B, dT/dTpa (a partir de 20 semanas) e influenza.

Raciocínio clínico

Vamos organizar a imunização da nossa gestante avaliando risco biológico e sorologias:

Primeiro, as vacinas de vírus vivo: a paciente é suscetível à rubéola (IgG e IgM negativos). A conduta aqui é não vacinar durante a gestação pelo risco teórico de infecção congênita fetal. A imunização com a tríplice viral fica reservada para o pós-parto imediato (puerpério).

Segundo, a proteção contra hepatite B: os marcadores mostram suscetibilidade total (HBsAg e Anti-HBc negativos). Como se trata de vacina inativada (recombinante), ela deve iniciar o esquema de 3 doses (0, 1 e 6 meses) imediatamente.

Terceiro, o calendário básico da gestante com histórico desconhecido: são necessárias 3 doses de vacina com componente tetânico, sendo 2 doses de dupla adulto (dT) e 1 dose de dTpa aplicada a partir de 20 semanas de idade gestacional (nossa paciente está exatamente na 20ª semana). Soma-se a isso a dose anual de influenza em qualquer idade gestacional.

Por que acontece

Vacinas de vírus ou bactérias vivas atenuadas apresentam potencial de replicação e passagem transplacentária, trazendo risco teórico de teratogênese ou infecção congênita. Já as vacinas inativadas, acelulares ou recombinantes contêm apenas fragmentos antigênicos incapazes de causar infecção fetal, garantindo transferência segura de anticorpos maternos (IgG) via barreira placentária.

Conduta

Conforme o Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde:

• –dT / dTpa: aplicar 2 doses de dT e completar com 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana (intervalo padrão de 60 dias entre doses, mínimo de 30 dias).
• –Hepatite B: esquema de 3 doses (0, 1 e 6 meses) por via intramuscular.
• –Influenza: 1 dose anual em qualquer trimestre gestacional.
• –Vacina contra VSR (Vírus Sincicial Respiratório): dose única a partir de 28 semanas de gestação (incorporada ao SUS para proteção do lactente contra bronquiolite).

O que NÃO fazer: administrar tríplice viral, varicela, febre amarela (salvo situações de risco epidemiológico extremo com avaliação risco-benefício) ou BCG durante a gravidez.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado contrapondo a suscetibilidade sorológica com a regra de contraindicação na gestação. Os principais discriminadores:

• –Tríplice viral vs. Gestante suscetível: sorologia negativa NÃO autoriza vacinação no pré-natal; o discriminador é o puerpério (vacinar logo após o parto).
• –dTpa na gestante previamente vacinada vs. histórico desconhecido: quem tem esquema completo recebe apenas 1 dose de dTpa a cada gestação (a partir de 20 semanas); quem tem esquema incompleto ou desconhecido precisa completar 3 doses (dT + dTpa).