Primigesta, 26 semanas, Rh negativo, com diagnóstico de placenta prévia, foi a maternidade com sangramento vaginal abundante. Informa que o marido é Rh positivo homozigoto. Qual o acompanhamento da gestante:
Se a paciente já estiver sensibilizada (Coombs indireto positivo por aloimunização prévia), a imunoglobulina não tem eficácia e não deve ser administrada; ela é uma profilaxia para mães não sensibilizadas.
Diante de um sangramento com 26 semanas, não se deve aguardar a 28ª semana, pois a hemorragia feto-materna exige profilaxia imediata (em até 72 horas).
Se a paciente receber a imunoglobulina na 26ª semana devido ao sangramento, ela estará coberta pela meia-vida do anticorpo por 12 semanas, não havendo indicação de reaplicar logo em seguida na 28ª semana.
A profilaxia com imunoglobulina anti-D deve ser feita pelo evento hemorrágico atual e, como sua duração de efeito protetor é de 12 semanas, deve ser repetida nesse intervalo se a gestação persistir até o parto.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Outras doenças na gestação › Anemia, Trombofilia e Tromboembolismo na Gestação
O que decide a resposta
"Primigesta, 26 semanas, Rh negativo... sangramento vaginal abundante. Informa que o marido é Rh positivo homozigoto." Como o feto é obrigatoriamente Rh positivo (pai homozigoto) e houve um evento hemorrágico/sensibilizante, a indicação é aplicar a imunoglobulina anti-D no momento do sangramento. O ponto decisivo da questão é que a meia-vida da imunoglobulina confere proteção por cerca de 12 semanas, devendo a dose ser repetida se a gestação ultrapassar esse período até o parto.
Raciocínio clínico
Temos uma gestante Rh-negativo não sensibilizada que apresenta sangramento de segunda metade gestacional por placenta prévia. Qualquer episódio de sangramento na gestação representa risco iminente de hemorragia feto-materna e aloimunização Rh.
- –A imunoglobulina anti-D deve ser administrada em até 72 horas após o evento sensibilizante.
- –Não devemos aguardar a 28ª semana para administrar a profilaxia se houve sangramento na 26ª semana.
- –Uma vez administrada a imunoglobulina na 26ª semana, a proteção dura cerca de 12 semanas (até aproximadamente a 38ª semana). Se o parto não ocorrer nesse intervalo e a paciente mantiver risco ou chegar ao termo, uma nova dose deve ser administrada a cada 12 semanas até o parto, além da dose pós-parto se o recém-nascido for confirmado Rh positivo.
Por que acontece
A imunoglobulina anti-D (anticorpos exógenos) liga-se às hemácias fetais Rh-positivas que caíram na circulação materna, promovendo sua destruição no baço materno antes que o sistema imunológico da mãe as reconheça e monte uma resposta primária de aloimunização. Como a imunoglobulina é depurada ao longo do tempo, seus níveis protetores caem progressivamente após 12 semanas.
Conduta
Administrar imunoglobulina anti-D 300 µg (1500 UI) por via intramuscular nas primeiras 72 horas após o episódio de sangramento (Ministério da Saúde / FEBRASGO). Se a gestação prosseguir por mais de 12 semanas após a aplicação sem o parto ter ocorrido, a dose deve ser repetida. No pós-parto imediato, caso o concepto seja Rh positivo e o Coombs direto do RN seja negativo/fracamente positivo por anticorpo passivo, nova dose deve ser realizada dentro de 72 horas.
O que NÃO fazer: não se deve esperar a 28ª semana para tratar um evento hemorrágico ocorrido na 26ª semana, nem aplicar imunoglobulina em pacientes com Coombs indireto previamente positivo por aloimunização real (título elevado).
Como isso cai nas provas
A aloimunização Rh costuma ser cobrada em cenários de conduta profilática frente a eventos potencialmente sensibilizantes:
- –Sangramento de 1º ou 2º trimestre / Procedimentos invasivos (amniocentese) vs. Profilaxia de rotina: o discriminador é que a intercorrência exige anti-D imediata (até 72h), independentemente da idade gestacional, enquanto a rotina é feita entre 28-32 semanas.
- –Gestante Rh negativo com Coombs Indireto positivo: o discriminador é o título — se positivo por sensibilização materna prévia (título ≥ 1:8 ou 1:16 a depender do serviço), a imunoglobulina NÃO tem mais indicação; o foco muda para seguimento de anemia fetal (Doppler de artéria cerebral média).
Para memorizar
- –Sangramento na gestante Rh negativo = Imunoglobulina anti-D em até 72 horas
- –Tempo de proteção da imunoglobulina = 12 semanas
- –Pai Rh positivo homozigoto = feto 100% Rh positivo
- –Dose padrão = 300 µg IM (cobre até 30 mL de sangue fetal)
- –Se a gestação continuar além de 12 semanas da última dose = repetir a cada 12 semanas até o parto
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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