Paciente do sexo feminino, 48 anos, multípara, obesa, vem ao consultório queixando dor nas pernas principalmente após ficar de pé por longos períodos de tempo. Refere que o quadro iniciou durante sua primeira gravidez e piorou com o passar do tempo. Ao exame físico, observamos veias superficiais de calibre aumentado, túrgidas e tortuosas, com pigmentação escurecida em tornozelos e cicatriz radial em terço distal da perna direita (paciente refere tratar-se de "ferimento que demorou meses para cicatrizar"). Sobre a conduta deste paciente, assinale a alternativa CORRETA:
O exame padrão-ouro para avaliação anatômica e hemodinâmica da insuficiência venosa crônica é o Duplex Scan venoso (Eco-Doppler), método não invasivo, dinâmico e de menor custo que a tomografia.
Embora a elastocompressão seja fundamental, a meia elástica isolada não é a única conduta definitiva ("de escolha"), visto que esta paciente com CEAP C5 deve ser investigada com Eco-Doppler e pode ser candidata à ablação ou cirurgia venosa se houver refluxo troncular documentado.
A perda ponderal reduz a pressão intra-abdominal sobre o leito venoso e a atividade física ativa a bomba muscular da panturrilha, diminuindo a estase venosa crônica em todos os estágios da doença.
O tratamento cirúrgico ou endovascular (termoablação por laser ou radiofrequência) não está contraindicado; pelo contrário, pacientes sintomáticos com refluxo safeno e sequelas avançadas de IVC (CEAP C5) são fortes candidatos a procedimentos de ablação para prevenir recidivas de úlcera.
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Comentário
Cirurgia › Doenças Venosas › Varizes e Insuficiência Venosa Crônica
O que decide a resposta
"Mulher de 48 anos, multípara, obesa... veias superficiais túrgidas e tortuosas, pigmentação escurecida em tornozelos e cicatriz radial em terço distal da perna direita". O quadro descreve insuficiência venosa crônica avançada (CEAP C5 — úlcera venosa cicatrizada), na qual as medidas comportamentais e controle dos fatores de risco (perda ponderal e fortalecimento da bomba muscular da panturrilha) são pilares terapêuticos obrigatórios para todos os pacientes.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta insuficiência venosa crônica (IVC) grave: varizes tronculares (C2), alterações de pele/dermatite ocre (C4a) e úlcera cicatrizada (C5).
O que mais poderia ser?
- –Linfedema: causa edema em dorso do pé com sinal de Stemmer positivo, sem pigmentação ocre ou varizes típicas.
- –Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP): cursa com dor ao esforço/claudicação que alivia em repouso, pulsos distais diminuídos e palidez à elevação; o quadro venoso, ao contrário, piora com ortostase prolongada e melhora com elevação.
A abordagem da IVC exige modificações no estilo de vida, terapia compressiva e avaliação anatômica com Eco-Doppler para programar eventual intervenção cirúrgica/termoablação, que não está contraindicada.
Por que acontece
A obesidade aumenta cronicamente a pressão intra-abdominal, prejudicando o retorno venoso dos membros inferiores e perpetuando a hipertensão venosa ambulatória. O exercício físico leve a moderado (como caminhada) ativa a bomba muscular da panturrilha ("coração periférico"), promovendo o esvaziamento do sistema venoso profundo e reduzindo o refluxo capilar.
Conduta
Conforme as diretrizes da Society for Vascular Surgery (SVS 2022) e da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV):
- –Pilares não farmacológicos: perda de peso, pausas ativas na ortostase prolongada e caminhada regular.
- –Terapia compressiva: meias elásticas de compressão graduada (geralmente 20 a 30 mmHg ou 30 a 40 mmHg para CEAP C4-C5), desde que o índice tornozelo-braço (ITB) seja `> 0,8`.
- –Investigação diagnóstica: Duplex Scan venoso de membros inferiores (padrão-ouro).
- –Tratamento invasivo: ablação térmica (laser/radiofrequência) ou safenectomia convencional se houver refluxo significativo comprovado e sintomas refratários. O que NÃO fazer: prescrever terapia compressiva sem descartar doença arterial obstrutiva periférica concomitante (ITB `< 0,5` contraindica compressão elástica).
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente cobrando a classificação CEAP, a escolha do exame diagnóstico e as medidas iniciais de manejo:
- –Úlcera venosa vs. Úlcera arterial: a úlcera venosa localiza-se tipicamente no terço distal/maléolo medial, com fundo exsudativo e leito vermelho, associada a dermatite ocre e pulsos preservados; a arterial ocorre em extremidades de dígitos/maléolo lateral, é muito dolorosa, seca e com pulsos diminuídos ou ausentes.
- –Exame padrão-ouro: confunde-se frequentemente com Angio-TC/Angiorressonância, mas o padrão-ouro funcional e anatômico para IVC é o Duplex Scan (Eco-Doppler).
Para memorizar
- –CEAP C5 = úlcera venosa já cicatrizada; CEAP C6 = úlcera ativa
- –Duplex Scan (ultrassonografia vascular) é o exame padrão-ouro
- –Medidas clínicas universais: perda de peso, elevação de membros e estímulo da bomba muscular da panturrilha
- –Terapia compressiva (20-40 mmHg) é a base clínica, contraindicada se ITB `< 0,5-0,6`
- –Intervenção cirúrgica/endovascular é indicada na insuficiência troncular com refluxo documentado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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