O que decide a resposta

A questão solicita a assertiva incorreta e é decidida pelo trecho: "Já que a urografia excretora com contraste venoso apresenta a maior sensibilidade e especificidade no diagnóstico etiológico e de complicações para estes casos, esta é preferencialmente o exame de imagem indicado para avaliação inicial e decisão terapêutica".

A afirmação é falsa porque o método padrão-ouro com maior acurácia (sensibilidade > 95% e especificidade > 97%) é a tomografia computadorizada sem contraste de abdome e pelve. A urografia excretora é um exame historicamente superado nessa indicação, devido ao risco de nefrotoxicidade por contraste iodado e menor capacidade de avaliar diagnósticos diferenciais.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de cólica nefrética aguda: dor lombar súbita com irradiação anteroinferior para fossa ilíaca e bolsa escrotal, paciente inquieto na maca (não encontra posição de alívio) e hematúria no sedimento urinário.

O diagnóstico diferencial precisa afastar causas abdominais e urológicas graves:

• –Apendicite aguda: a dor começa periumbilical e migra para a fossa ilíaca direita, com descompressão brusca dolorosa (Blumberg positivo) e paciente imóvel para evitar dor peritoneal; nosso paciente está inquieto e não tem peritonismo.
• –Escroto agudo (como torção testicular): a dor é primariamente testicular, com elevação do testículo e reflexo cremastérico ausente, sem o componente lombar clássico em cólica.
• –Pielonefrite obstrutiva: cálculo associado a infecção cursa com febre, calafrios, taquicardia e leucocitose marcante; nosso paciente está afebril e com leucócitos de 9.000/mm³.

Na ausência de sinais de sepse, disfunção renal ou rim único, a abordagem inicial envolve analgesia potente, exame de imagem confirmatório (TC sem contraste) e planejamento de conduta conservadora ou expulsiva.

Por que acontece

A obstrução mecânica do lúmen ureteral pelo cálculo gera estase urinária e distensão retrógrada da pelve e da cápsula renal.

Essa distensão estimula a síntese local de prostaglandinas, elevando o fluxo sanguíneo renal e a pressão intraluminal, o que ativa mecanorreceptores e provoca espasmo da musculatura lisa ureteral, deflagrando a dor visceral em cólica.

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da European Association of Urology (EAU 2024):

• –Exame de imagem de escolha: tomografia computadorizada de abdome e pelve sem contraste.
• –Analgesia de primeira linha: anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) por via parenteral (ex.: cetoprofeno 100 mg IV ou diclofenaco 75 mg IM), pois reduzem a síntese de prostaglandinas intrarrenais e diminuem o espasmo ureteral. Opioides (como morfina 2 a 5 mg IV) ficam reservados como resgate para dor refratária.
• –Terapia médica expulsiva (TME): para cálculos de ureter distal entre 5 e 10 mm sem complicações, indica-se tansulosina 0,4 mg/dia por até 4 a 6 semanas para acelerar a eliminação espontânea.

O que NÃO fazer: não administrar hidratação venosa vigorosa ("hiper-hidratação") na fase aguda de dor, pois o aumento do débito urinário contra um ureter obstruído eleva a pressão intraluminal e agrava a cólica.

Como isso cai nas provas

Litíase urinária aparece frequentemente focando na escolha do exame de imagem e nos critérios de gravidade para intervenção imediata. As principais confusões ocorrem com:

• –Infecções Urológicas Cirúrgicas (Pielonefrite Obstrutiva): o discriminador é a febre com leucocitose/toxemia diante de cálculo obstrutivo, o que impõe descompressão cirúrgica de urgência (cateter duplo J ou nefrostomia), e não terapia expulsiva.
• –Escroto Agudo (Torção Testicular): o discriminador é a dor testicular primária com alteração ao exame físico da bolsa escrotal, enquanto na litíase a dor escrotal é puramente referida e o testículo é indolor e tópico.