Paciente do sexo masculino, 2 anos, é trazido pela mãe para avaliação de aumento do volume da bolsa escrotal. Ela observou o problema há alguns meses e refere piora gradativa. Não sabe referir adequadamente sobre história de trauma local. Nega febre. Ao exame físico, observamos aumento do volume da hemibolsa escrotal direita, irredutível, indolor à palpação. Não há sinais flogísticos. Testículos tópicos, indolores à palpação. Teste da transiluminação positivo. Assinale a alternativa que contém diagnóstico adequado, sua justificativa e terapia adequada:
O achado de transiluminação positiva comprova a presença de líquido na bolsa escrotal (hidrocele), e a persistência aos 2 anos de idade com aumento progressivo indica correção cirúrgica por via inguinal.
Uma hérnia encarcerada tem curso agudo/subagudo com dor, irritabilidade, risco de isquemia e transiluminação negativa; além disso, o encarceramento agudo exige redução de urgência ou cirurgia de urgência, nunca "eletiva".
A varicocele é rara aos 2 anos de idade, sendo muito mais frequente em escolares maiores e adolescentes, caracterizando-se ao exame por dilatação venosa tortuosa ("saco de vermes") e transiluminação negativa.
A orquite é um processo infeccioso/inflamatório que cursa com dor, edema e sinais flogísticos locais agudos, além de infecções virais não serem tratadas com antibioticoterapia.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Pediátrica › Afecções Inguinoescrotais da Criança
O que decide a resposta
"Aumento do volume da hemibolsa escrotal direita, irredutível, indolor à palpação" somado a "Teste da transiluminação positivo" em uma criança de 2 anos. A transiluminação positiva confirma o conteúdo líquido puro (anecóico e translúcido), definindo hidrocele. A persistência e o aumento progressivo aos 2 anos de idade indicam falha no fechamento espontâneo do conduto peritônio-vaginal, selando a indicação de tratamento cirúrgico.
Raciocínio clínico
O aumento escrotal indolor e sem sinais flogísticos na faixa pediátrica afasta causas inflamatórias agudas como orquiepididimite ou torção testicular (que cursam com dor aguda e sinais inflamatórios).
Resta diferenciar as massas inguinoescrotais:
- –Hidrocele: massa cística, indolor, sem sinais sistêmicos e com transiluminação positiva.
- –Hérnia inguinoescrotal: contém alças ou epíplon; é redutível (se não encarcerada), tem transiluminação negativa e, se encarcerada, causaria dor, irritabilidade e sintomas obstrutivos agudos, não uma evolução crônica de meses.
- –Varicocele: dilatação do plexo pampiniforme ("saco de vermes"), típica de adolescentes e rara aos 2 anos.
Como a hidrocele não regrediu até 1 a 2 anos de idade (ou é comunicante e progressiva), o manejo definitivo é cirúrgico.
Por que acontece
Na vida intrauterina, o testículo desce para a bolsa escrotal acompanhado por uma evaginação do peritônio (o conduto peritônio-vaginal). Se esse conduto permanece patente ou oblitera parcialmente acumulando líquido peritoneal ou secretado pela túnica vaginal, forma-se a hidrocele, permitindo a passagem livre de luz (transiluminação positiva).
Conduta
Cirurgia eletiva (hidrocelectomia / ligadura alta do conduto peritônio-vaginal por via inguinal), conforme preconizado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPERJ/SBCP).
- –Idade limiar: hidroceles não comunicantes podem ser observadas até 12 a 18 meses de vida (quando o conduto ainda pode se fechar espontaneamente). Aos 2 anos de idade com progressão, a intervenção cirúrgica está indicada.
- –O que NÃO fazer: punção aspirativa da bolsa escrotal (risco de infecção e recidiva precoce) ou abordagem por incisão escrotal (na criança, a causa é a persistência do conduto inguinal, exigindo exploração inguinal).
Como isso cai nas provas
O diagnóstico diferencial das massas e do escroto agudo em pediatria costuma contrastar três entidades clássicas:
- –Hérnia inguinal encarcerada: dor aguda, choro, vômitos e transiluminação negativa.
- –Hidrocele comunicante vs. não comunicante: a comunicante varia de volume ao longo do dia (menor pela manhã, maior à noite após esforço/ortostase).
- –Torção testicular: dor de início súbito, reflexo cremastérico abolido e testículo elevado/horizontalizado (sinal de Gouverneur).
Para memorizar
- –Aumento escrotal indolor + transiluminação positiva = hidrocele
- –Hidrocele em lactente: conduta expectante até 1 a 2 anos (fechamento espontâneo)
- –Hidrocele após 2 anos ou comunicante sintomática = cirurgia (ligadura do conduto por via inguinal)
- –Nunca puncionar hidrocele na infância
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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