Paciente do sexo feminino, 28 anos, é trazida por familiares para avaliação médica devido a quadro de diarreia com muco e sangue há 2 semanas, com piora progressiva, associada a tenesmo e cólica em Fossa Ilíaca Esquerda (FIE) e Flanco Esquerdo (FE) de leve intensidade que melhorava após a defecação. Nega vômitos e febre. Nega episódios anteriores. Encontrava- se bastante pálida e desidratada, taquicárdica, eupneica e normotensa. Seu abdome era plano, flácido, indolor à palpação. Toque retal discretamente doloroso, com sangue em dedo de Iuva, sem massas ou nodulações palpáveis. A paciente foi então internada para investigação. Ao hemograma: hemoglobina 9g/dl e hematócrito 28%. Foi submetida a colonoscopia que evidenciou reto e cólon sigmóide com mucosas circunferencialmente acometidas, bastante hiperemiadas e friáveis, contendo múltiplas úlceras rasas. Assinale a alternativa INCORRETA:
A afirmação é verdadeira: por ser uma doença inflamatória intestinal ativa, há aumento de marcadores inflamatórios sistêmicos (PCR e leucócitos) e do marcador específico de inflamação de mucosa (calprotectina fecal).
A afirmação é falsa: fístulas perianais complexas decorrem de inflamação transmural, achado característico da Doença de Crohn. A retocolite ulcerativa restringe-se à mucosa e submucosa, não evoluindo com fístulas.
A afirmação é verdadeira: a combinação de mesalazina oral e retal, frequentemente associada a corticoterapia oral na ausência de resposta rápida, é o pilar da indução de remissão na colite esquerda ativa.
A afirmação é verdadeira: agentes biológicos como o Infliximabe são indicados para casos moderados a graves refratários ou dependentes de corticoide, não sendo a conduta inicial de primeira linha para este caso.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Retocolite Ulcerativa
O que decide a resposta
"Reto e cólon sigmóide com mucosas circunferencialmente acometidas, bastante hiperemiadas e friáveis, contendo múltiplas úlceras rasas." O acometimento contínuo, simétrico e restrito à mucosa a partir do reto sela o diagnóstico de Retocolite Ulcerativa (RCU).
Como a questão pede a afirmativa INCORRETA, a resposta é a alternativa B: fístulas perianais complexas são complicação clássica da Doença de Crohn, cuja inflamação é transmural.
Raciocínio clínico
Nossa paciente jovem apresenta diarreia sanguinolenta subaguda com tenesmo e dor em cólica em fossa ilíaca esquerda aliviada após a evacuação. A colonoscopia confirma acometimento distal, circunferencial e mucoso contínuo.
O que mais poderia ser?
- –Doença de Crohn: cursa com lesões salteadas (skip lesions), úlceras profundas e serpiginosas, acometimento transmural e alta frequência de doença perianal/fistulizante. O padrão endoscópico e a ausência de fístulas afastam Crohn.
- –Colite infecciosa: (Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. coli invasiva): o quadro costuma ser agudo e autolimitado (duração < 14 dias), com febre frequente.
Identificada a RCU em atividade leve a moderada (retossigmoidite/colite esquerda), a evolução esperada para complicação fistulosa não existe nesta doença, pois não há acometimento transmural.
Por que acontece
Na retocolite ulcerativa, o infiltrado inflamatório fica confinado à camada mucosa e submucosa, sem ultrapassar a lâmina muscular própria. Sem acometer toda a espessura da parede do cólon, não há formação de trajetos fistulosos entre alças ou para o períneo.
Conduta
Conforme as diretrizes da ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation) e GEDIIB:
Para a crise leve a moderada de retocolite ulcerativa com extensão além do reto (colite esquerda), a terapia de indução padrão-ouro é a combinação de 5-ASA oral (mesalazina 2,4 a 4,8 g/dia) associada a 5-ASA tópico retal (enema de mesalazina 1 g a 4 g/dia).
Se houver resposta insuficiente em 2 a 4 semanas ou sintomas moderados a graves, associa-se corticoide oral (prednisona 40 mg/dia).
O que NÃO fazer: não iniciar terapia biológica com anti-TNF (infliximabe) como primeira linha antes de falha ou refratariedade aos derivados de 5-ASA e corticoides em doença leve a moderada.
Como isso cai nas provas
As questões cobram a diferenciação clínica, endoscópica e histopatológica entre as duas grandes doenças inflamatórias intestinais. As principais confusões com seus discriminadores são:
- –Doença de Crohn: apresenta acometimento transmural, lesões salteadas (skip areas), acometimento frequente do íleo terminal, úlceras aftóides/serpiginosas e fístulas perianais/abcessos.
- –Retocolite Ulcerativa: apresenta acometimento superficial (mucosa), contínuo e ascendente a partir do reto, restrito ao cólon, com sangramento retal constante e sem fístulas.
Para memorizar
- –RCU = acometimento contínuo, ascendente do reto, restrito à mucosa do cólon
- –Doença de Crohn = acometimento transmural, salteado, da boca ao ânus, com fístulas e estenoses
- –Fístula perianal complexa = marca registrada da Doença de Crohn (não ocorre na RCU)
- –Biomarcador não invasivo de atividade inflamatória intestinal = calprotectina fecal
- –Indução clínica inicial na RCU leve a moderada = mesalazina oral + retal ± corticoide
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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