O que decide a resposta

"Transição esofagogástrica 3cm acima da prega diafragmática, além de esofagite em terços médio e distal" associada a "história de laringite crônica (...) e aparecimento de tosse crônica" com má adesão e dependência de IBP em paciente jovem. A presença de hérnia de hiato por deslizamento (≥ 2 cm) e esofagite erosiva documentada com manifestações atípicas em paciente de 32 anos refratária ao manejo clínico torna a cirurgia antirrefluxo a indicação terapêutica mais adequada.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é jovem (32 anos), tem DRGE comprovada com sintomas típicos (pirose) e extraesofágicos (laringite e tosse crônica), que responde ao IBP porém apresenta falhas frequentes por intolerância ou má adesão ao tratamento clínico prolongado, além de piora progressiva. A EDA atual comprova o defeito anatômico: hérnia hiatal de 3 cm (distância entre a pinça diafragmática e a junção esofagogástrica ≥ 2 cm) e esofagite moderada a grave.

O que mais poderia ser aventado?

• –Esofagograma baritado: desnecessário para firmar hérnia hiatal quando a EDA já visualizou a herniação de 3 cm.
• –Esofagectomia: conduta mutiladora absolutamente desproporcional, reservada para neoplasias invasivas ou megaesôfago avançado estágio IV.
• –Repetir pH-metria: com esofagite erosiva e hérnia evidente na EDA, o diagnóstico de refluxo patológico já é de certeza; a manometria pré-operatória é necessária para guiar o tipo de válvula (total vs. parcial), mas o enunciado pergunta sobre a opção terapêutica definitiva geral.

Por que acontece

A hérnia de hiato desloca o esfíncter esofágico inferior (EEI) para o mediastino posterior, perdendo o suporte da crura diafragmática (reforço extrínseco). Isso anula a zona de alta pressão da transição e favorece o refluxo livre de conteúdo gástrico ácido e biliar para o esôfago e vias aéreas superiores, perpetuando a laringite e a tosse crônica.

Conduta

O tratamento cirúrgico padrão-ouro para DRGE refratária ou com indicação anatômica/má adesão é a hiatoplastia com fundoplicatura videolaparoscópica (geralmente à Nissen, 360°, se motilidade esofágica preservada). Antes do ato operatório, a esofagomanometria atualizada deve ser checada para avaliar a peristalse do corpo esofágico e afastar distúrbios motores maiores, mas a indicação do tratamento cirúrgico já está estabelecida. Não se indica esofagectomia nem se posterga conduta com exames contrastados redundantes.

Como isso cai nas provas

A indicação cirúrgica na DRGE costuma ser cobrada contrapondo tratamento clínico versus cirúrgico ou testando as indicações formais de cirurgia.

• –Paciente jovem com dependência crônica de IBP / má adesão / hérnia de hiato volumosa: a indicação é a fundoplicatura laparoscópica, diferenciando-se da Doença Ulcerosa Péptica (em que a cirurgia é reservada para complicações como perfuração, sangramento refratário ou estenose pilórica).
• –DRGE com sintomas atípicos isolados (sem queixa típica): exige confirmação diagnóstica por pH-metria antes de qualquer intervenção cirúrgica; aqui, a paciente já tem pirose clássica e esofagite documentada à EDA.