O que decide a resposta

A classificação de gravidade da pancreatite aguda pela Classificação de Atlanta Revisada depende da presença e da duração de falência orgânica (cardiovascular, respiratória ou renal). Como a paciente acabou de ser admitida com 12 horas de evolução, a definição entre pancreatite moderadamente grave (falência transitória que se resolve em ≤ 48 horas) e pancreatite grave (falência persistente por > 48 horas) exige o acompanhamento clínico evolutivo nesse intervalo de 48 horas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem o diagnóstico fechado de pancreatite aguda, preenchendo 2 dos 3 critérios de Atlanta: dor típica em andar superior com irradiação para o dorso e amilase sérica > 3 vezes o limite superior da normalidade.

Para definir o prognóstico e a gravidade real, a avaliação dinâmica nas primeiras 48 horas é mandatória:

• –Pancreatite leve: sem falência orgânica e sem complicações locais ou sistêmicas.
• –Pancreatite moderadamente grave: complicações locais/sistêmicas e/ou falência orgânica transitória (≤ 48 horas).
• –Pancreatite grave: falência orgânica persistente (> 48 horas), avaliada pelo escore de Marshall modificado.

Portanto, a foto da admissão (12h de sintomas) não encerra a estratificação de gravidade definitiva, demandando a monitorização da resposta clínica e laboratorial nas primeiras 48 horas.

Por que acontece

A ativação intrapancreática precoce de zimogênios (tripsinogênio em tripsina) gera autodigestão e liberação maciça de citocinas pró-inflamatórias (SIRS). Essa resposta sistêmica pode provocar disfunção endotelial e choque ou falência orgânica precoce, mas apenas a resposta mantida além de 48 horas reflete dano tecidual irreversível ou necrose extensa associada a prognóstico reservado.

Conduta

Segundo as diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) e do IAP/APA:

• –Ressuscitação volêmica guiada por metas com Ringer Lactato (em média 1,5 a 3 litros nas primeiras 24 horas, ajustando por débito urinário ≥ 0,5 ml/kg/h, hematócrito e ureia).
• –Ultrassonografia de abdome total na admissão: exame obrigatório para avaliar etiologia litiásica/biliar.
• –Não realizar TC de abdome de rotina na admissão (< 48-72h), exceto em caso de dúvida diagnóstica.
• –Não prescrever antibioticoprofilaxia: antimicrobianos não previnem necrose infectada e não mudam mortalidade.

Como isso cai nas provas

Pancreatite aguda costuma ser cobrada em três frentes: critérios diagnósticos, indicações de imagem e manejo inicial.

• –Colecistite aguda: dor em HD e Murphy positivo, mas amilase normal ou pouco elevada (< 3×) e sem irradiação em faixa para dorso.
• –Tomografia computadorizada precoce: pegadinha clássica em que a banca oferece TC com contraste na admissão. O discriminador é o tempo: TC com contraste só tem indicação para avaliar complicações locais após 72 a 96 horas de evolução ou na dúvida diagnóstica inicial.
• –Antibioticoterapia profilática: mesmo em casos com preditores de gravidade (ex.: APACHE II elevado, obesidade), o antibiótico de rotina é formalmente contraindicado.