Paciente 68 anos, chega à emergência com quadro de sonolência. Familiar refere perda ponderal, polidipsia, febre e tosse há 7 dias. Glicemia na admissão: 900 mg/dl. Exames laboratoriais mostram: sódio: 150 mEq/L, potássio: 3,0 mEq/L, HCO3: 18, cloro: 102, peso: 100 kg. Em relação ao potássio, qual seria sua conduta?
O tratamento das crises hiperglicêmicas com hidratação e insulina reduz ainda mais o potássio sérico por influxo celular e diluição; sem reposição, o paciente evoluirá com hipocaliemia grave e risco de arritmias fatais.
A reposição em 24 horas é inadequada para a fase aguda, pois a velocidade é insuficiente para permitir o início seguro e oportuno da insulina.
Adicionar 20 a 30 mEq por litro de solução é a conduta quando o potássio está entre 3,3 e 5,2 mEq/L; com K⁺ < 3,3 mEq/L, a reposição precisa ser feita a 20-30 mEq/hora antes de qualquer dose de insulina.
Com potássio sérico < 3,3 mEq/L, a diretriz estabelece a reposição vigorosa de 20 a 30 mEq/h de potássio e o adiamento da insulinoterapia até que os níveis atinjam o limiar de segurança (≥ 3,3 mEq/L).
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Agudas
O que decide a resposta
"potássio: 3,0 mEq/L". A conta e o limiar aqui são absolutos: 3,0 mEq/L contra o ponto de corte de 3,3 mEq/L. Nas crises hiperglicêmicas agudas, se o potássio sérico estiver abaixo de 3,3 mEq/L, a insulina é formalmente contraindicada no momento inicial, sendo obrigatório repor potássio antes de iniciar a insulinoterapia.
Raciocínio clínico
Nosso paciente idoso apresenta um provável Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) desencadeado por infecção respiratória (febre, tosse, sonolência, glicemia de 900 mg/dL e HCO₃ de 18 mEq/L).
A abordagem clássica das complicações agudas do diabetes segue uma ordem mandatória:
- –Passo 1: Hidratação venosa vigorosa com cristaloide.
- –Passo 2: Avaliação do potássio sérico ANTES da insulina.
- –Se K⁺ < 3,3 mEq/L: adiar a insulina e repor potássio (20-30 mEq/h) até K⁺ atingir ≥ 3,3 mEq/L.
- –Se K⁺ entre 3,3 e 5,2 mEq/L: iniciar insulina e repor potássio em solução (20-30 mEq por litro de soro).
- –Se K⁺ > 5,2 mEq/L: iniciar insulina sem reposição de potássio e checar K⁺ a cada 2 horas.
Como o potássio do paciente é de 3,0 mEq/L, a conduta que salva a vida é repor potássio imediatamente a uma taxa de 20-30 mEq/hora e só liberar a bomba de insulina após o potássio ultrapassar a barreira de 3,3 mEq/L.
Por que acontece
A insulina estimula a bomba de sódio-potássio ATPase celular, desviando o potássio extracelular rapidamente para o interior das células. Se a insulina for administrada em um paciente já hipocaliêmico, causará queda abrupta e crítica do potássio sérico, podendo levar a arritmias ventriculares letais e parada cardiorrespiratória.
Conduta
Diretrizes da American Diabetes Association (ADA) e Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD): suspender/postergar a insulinoterapia; iniciar infusão intravenosa contínua de cloreto de potássio na velocidade de 20 a 30 mEq/hora (preferencialmente em veia calibrosa ou acesso central com monitorização cardíaca contínua) até que o K⁺ sérico atinja valor ≥ 3,3 mEq/L. O que NÃO fazer: nunca prescrever insulina em bolus ou em bomba com potássio < 3,3 mEq/L.
Como isso cai nas provas
O manejo hidroeletrolítico das complicações hiperglicêmicas agudas costuma cobrar o algoritmo de decisão do potássio:
- –Manejo com K⁺ entre 3,3 e 5,2 mEq/L: o discriminador é que a insulina É iniciada e o potássio é adicionado à hidratação venosa (20-30 mEq por litro de soro de manutenção), sem necessidade de atrasar a insulinoterapia.
- –Manejo com K⁺ > 5,2 mEq/L: o discriminador é NÃO repor potássio no início, apenas iniciar hidratação + insulina e reavaliar eletrólitos a cada 2 horas.
Para memorizar
- –K⁺ < 3,3 mEq/L: NÃO dê insulina. Reponha K⁺ (20-30 mEq/h) até K⁺ ≥ 3,3 mEq/L.
- –K⁺ 3,3 a 5,2 mEq/L: Dê insulina + reponha K⁺ na hidratação (20-30 mEq/L de solução).
- –K⁺ > 5,2 mEq/L: Dê insulina e NÃO faça potássio.
- –Primeira medida na emergência é sempre expansão volêmica, mas a checagem do K⁺ define o momento da insulina.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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