Paciente do sexo masculino, 22 anos, vítima de queda de motocicleta (relato de acidente em alta velocidade), é trazido ao pronto socorro por terceiros, com importante escoriação em cabeça e tórax. Não usava capacete. É atendido na sala de trauma inconsciente e bastante dispneico (FR: 32irpm), taquicárdico, hipotenso, com turgência jugular bilateral e desvio de traquéia para a esquerda. Ao exame do tórax, observamos discreto abaulamento em hemitórax direito, com aparente hipertimpanismo e murmúrio vesicular abolido. Hemitórax esquerdo sem alterações. Assinale a alternativa INCORRETA:
A afirmação é verdadeira: o paciente está inconsciente (Glasgow ≤ 8) em decorrência de TCE grave, apresentando indicação formal de via aérea definitiva, sendo a videolaringoscopia o método preferencial por otimizar a visualização glótica sem mobilizar a coluna cervical.
A afirmação é falsa (e constitui o gabarito): o primeiro passo diante do choque obstrutivo é a descompressão imediata (por punção calibrosa ou toracostomia digital) e, para a drenagem definitiva de ar, o ATLS preconiza drenos de calibre fino a moderado (20 a 24 Fr), sendo 36 a 38 Fr calibres excessivos.
A afirmação é verdadeira: a punção de alívio no 5º espaço intercostal, entre as linhas axilar anterior e média, é atualmente a localização de primeira escolha pelo ATLS por ter menor espessura de parede torácica e menor índice de falha.
A afirmação é verdadeira: o ultrassom no trauma (eFAST) avalia os ápices torácicos anteriores e detecta pneumotórax com alta acurácia por meio da ausência do deslizamento pleural (lung sliding) e presença do sinal do código de barras/estratosfera no modo M.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Torácico › Pneumotórax no Trauma
O que decide a resposta
"Inconsciente e bastante dispneico (FR: 32irpm), taquicárdico, hipotenso, com turgência jugular bilateral e desvio de traqueia para a esquerda" associado a "hipertimpanismo e murmúrio vesicular abolido" à direita. Esse conjunto fecha o diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo à direita causando choque obstrutivo.
Como a questão pede a afirmativa INCORRETA, a resposta é a alternativa B: na urgência com instabilidade hemodinâmica, a descompressão imediata precede a drenagem em selo d'água, e o calibre preconizado para drenagem de pneumotórax simples ou hipertensivo é de 20 a 24 Fr (fino a moderado), e não drenos calibrosos de 36 a 38 Fr (antigamente indicados para hemotórax maciço).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de um pneumotórax hipertensivo: hipertimpanismo, abolição de murmúrio vesicular, turgência jugular e desvio contralateral de traqueia com colapso hemodinâmico.
O que mais poderia causar choque no trauma torácico?
- –Tamponamento cardíaco: também cursa com hipotensão e turgência jugular (tríade de Beck), mas o murmúrio vesicular e a percussão pulmonar são normais, e os sons cardíacos estariam abafados.
- –Hemotórax maciço: cursa com choque hemorrágico, mas o hemitórax afetado apresentará macicez à percussão e as jugulares costumam estar colabadas (hipovolemia).
Diante de um pneumotórax hipertensivo, o diagnóstico é puramente clínico e a descompressão é emergencial. A toracostomia com dreno em selo d'água é o tratamento definitivo subsequente, devendo ser realizada com dreno fino/médio (20 a 24 Fr).
Por que acontece
O mecanismo de válvula unidirecional permite a entrada de ar no espaço pleural durante a inspiração sem permitir sua saída na expiração.
A pressão intrapleural progressivamente positiva colapsa o pulmão ipsilateral, desvia o mediastino para o lado oposto e comprime as veias cavas superior e inferior, reduzindo criticamente o retorno venoso e o débito cardíaco, gerando choque obstrutivo.
Conduta
Conforme o ATLS (10ª e 11ª edições):
- –Descompressão imediata: punção torácica com cateter calibroso (agulha com cateter ≥ 14G) no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média (ou toracostomia digital no mesmo sítio). A localização clássica no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular tornou-se sítio alternativo devido à maior espessura da parede torácica.
- –Tratamento definitivo: toracostomia com drenagem pleural fechada em selo d'água no 5º espaço intercostal com dreno de 20 a 24 Fr.
- –Via aérea: paciente inconsciente (Glasgow ≤ 8) após TCE/politrauma grave exige intubação orotraqueal com controle cervical em linha, sendo a videolaringoscopia a técnica de escolha.
O que NÃO fazer: jamais solicitar radiografia de tórax ou tomografia antes de descomprimir um pneumotórax hipertensivo; o atraso no alívio da pressão intratorácica leva à parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso (AESP).
Como isso cai nas provas
O pneumotórax hipertensivo é frequentemente confrontado com outros diferenciais do trauma torácico:
- –Tamponamento cardíaco: diferencia-se pelo exame respiratório normal e presença de abafamento de bulhas / ecocardiograma demonstrando derrame pericárdico com colapso de câmaras direitas.
- –Hemotórax maciço: diferencia-se pela macicez à percussão no hemitórax afetado e jugulares planas/colabadas (choque hipovolêmico).
- –Pneumotórax simples: diferencia-se pela ausência de choque obstrutivo, ausência de turgência jugular e traqueia centrada (não há colapso circulatório).
Para memorizar
- –Hipertimpanismo + MV abolido + turgência jugular + hipotensão = pneumotórax hipertensivo
- –Diagnóstico é exclusivamente clínico — não aguardar exames de imagem
- –Sítio preferencial de punção e drenagem: 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média
- –Calibre do dreno para pneumotórax: 20 a 24 Fr (drenos grossos de 36 a 38 Fr eram reservados ao hemotórax e caíram em desuso)
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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