Paciente do sexo masculino, 65 anos, vem ao seu consultório trazendo consigo uma tomografia que o deixou bastante preocupado. O exame foi realizado na vigência de uma queda no domicílio em que teve uma contusão abdominal há 2 meses atrás. O laudo desta tomografia não evidenciou quaisquer lesões abdominais traumáticas, porém foram observados vários divertículos em cólon descendente e sigmoide. O paciente nega história de dor abdominal na Fossa Ilíaca Esquerda, referindo apenas constipação crônica. Qual das seguintes orientações ao paciente é INADEQUADA?
Correta (orientação inadequada). A diverticulose colônica é uma afecção benigna sem potencial de malignização; a indicação de colectomia profilática para prevenir câncer é completamente errada e contraindicada.
A prevalência de divertículos aumenta progressivamente com o avançar da idade (presente em mais de 50% dos indivíduos acima de 60 anos), e a constipação crônica com aumento da pressão intraluminal é um dos principais fatores predisponentes.
A maioria dos pacientes com diverticulose é assintomática, mas uma minoria pode evoluir com complicações como hemorragia digestiva baixa ou diverticulite aguda, exigindo avaliação médica.
Casos de diverticulite não complicada (Hinchey 0/Ia) podem ser conduzidos ambulatorialmente com segurança, enquanto quadros complicados com peritonite generalizada (Hinchey III/IV) demandam laparotomia de urgência e, habitualmente, colostomia terminal (cirurgia de Hartmann).
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Doença Diverticular dos Cólons
O que decide a resposta
O paciente apresenta achado incidental de divertículos e está assintomático. A afirmação de que "devem ser encaminhados para ressecção cirúrgica dos mesmos devido ao alto risco de evolução para doença maligna" é categoricamente incorreta: diverticulose não é lesão pré-neoplásica e a simples presença de divertículos assintomáticos não tem indicação cirúrgica. Como a questão solicita a orientação inadequada, a alternativa A é a resposta.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem diverticulose cólica assintomática, descoberta incidentalmente na tomografia solicitada por outro motivo.
A história natural da doença diverticular mostra que a maioria dos indivíduos permanece assintomática por toda a vida. Cerca de 80-85% nunca terão qualquer complicação. Entre os que complicam, as duas principais manifestações são a diverticulite aguda (inflamatória/infecciosa) e a hemorragia digestiva baixa (vascular). Não existe transformação neoplásica de divertículo nem indicação de cirurgia profilática.
Por que acontece
O pseudodivertículo colônico é uma herniação de mucosa e submucosa através das falhas da camada muscular própria, nos pontos de penetração dos vasos retos (vasa recta). Essa fragilidade é puramente mecânica e vascular, decorrente de aumento da pressão intracólica (associada a dieta pobre em fibras e constipação), sem qualquer relação biológica com carcinogênese ou via adenoma-carcinoma.
Conduta
Para diverticulose assintomática (achado de exame), a conduta baseada nas diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) é exclusivamente clínica: orientar aumento do aporte de fibras (25 a 35 g/dia) e ingesta hídrica, associados à prática de atividade física regular.
O que NÃO fazer: nunca indicar ressecção cirúrgica profilática, colonoscopia de urgência na ausência de sintomas ou restrição injustificada de sementes, nozes e grãos (mito já superado na literatura médica).
Como isso cai nas provas
A doença diverticular costuma aparecer em três cenários:
- –Diverticulose assintomática vs. Conduta cirúrgica: o discriminador é a ausência de sintomas e a natureza benigna (sem risco neoplásico), dispensando intervenção cirúrgica.
- –Diverticulite aguda vs. Câncer colorretal perfurado/estenótico: o discriminador é a realização de colonoscopia de rastreio/controle após 6 a 8 semanas da resolução do quadro agudo para excluir neoplasia oculta mascarada pelo processo inflamatório.
- –Diverticulite complicada (Hinchey I a IV) vs. Diverticulite não complicada: o discriminador tomográfico é a presença de abscesso (Hinchey I e II), peritonite purulenta (Hinchey III) ou peritonite fecal (Hinchey IV), definindo tratamento ambulatorial, drenagem percutânea ou cirurgia de urgência (Hartmann com colostomia).
Para memorizar
- –Diverticulose cólica NÃO é lesão pré-maligna
- –Paciente assintomático = conduta conservadora (fibras, água, atividade física)
- –Divertículos ocorrem com mais frequência no sigmoide e cólon descendente (locais de maior pressão intraluminal)
- –Sangramento diverticular é arterial (vasos retos) e indolor; diverticulite aguda é inflamatória e dolorosa
- –Cirurgia de urgência com estoma (colostomia a Hartmann) fica reservada para complicações graves (peritonite purulenta/fecal - Hinchey III/IV)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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