O que decide a resposta

A questão pede a afirmação INCORRETA. O que decide o gabarito é identificar o erro conceitual em: "A cada 1.500ml de reposição com ringer lactato, está indicada a reposição de 1 concentrado de hemácias e a reposição de plaquetas e plasma fresco dependerão dos resultados do TAP, TTPA e hemograma."

Essa afirmação contraria todos os princípios da ressuscitação no choque hemorrágico grave: não se realizam infusões massivas de cristaloides intercaladas, e a transfusão de plasma, plaquetas e hemácias no protocolo de transfusão maciça é empírica e precoce (proporção 1:1:1), sem aguardar os 45 a 60 minutos necessários para o resultado de coagulogramas convencionais.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um ferimento penetrante em transição toracoabdominal/hipocôndrio direito com sinais evidentes de choque hemorrágico classe III: taquicardia (FC 120 bpm), taquipneia (FR 30 irpm), hipotensão (PA 90×60 mmHg), alteração do nível de consciência (ansioso e confuso) e oligúria evidente (10 mL de urina).

Diante de um trauma abdominal penetrante com instabilidade hemodinâmica, a tomada de decisão é imediata:

1. Controle cirúrgico da fonte de sangramento: laparotomia exploradora imediata. Laparoscopia e tomografia computadorizada são expressamente contraindicadas no paciente instável.

2. Ressuscitação hemostática: infusão restrita de cristaloides (bolus inicial de até 1.000 mL) associada à ativação precoce do protocolo de transfusão maciça na proporção balanceada de 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) ou sangue total.

3. Ácido tranexâmico (TXA): infusão precoce (idealmente na primeira hora, limite de até 3 horas do trauma).

4. Monitorização dinâmica: métodos viscoelásticos em tempo real, como a tromboelastometria (ROTEM) ou tromboelastograma (TEG), guiam a reposição direcionada de hemoderivados muito antes dos exames laboratoriais clássicos.

Por que acontece

A infusão excessiva de cristaloides no choque hemorrágico agrava a tríade letal (acidose, hipotermia e coagulopatia), promovendo hemodiluição dos fatores de coagulação e disrupção mecânica dos coágulos recém-formados pelo aumento súbito da pressão hidrostática.

Os testes laboratoriais convencionais (TAP, TTPA, plaquetas) demoram para ficar prontos e avaliam o plasma de forma estática e isolada a 37°C, não refletindo a cinética da coagulação funcional in vivo de um paciente politraumatizado.

Conduta

Conforme o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes de cirurgia do trauma (SBAIT / EAST):

• –Encaminhamento imediato ao centro cirúrgico para laparotomia exploradora (hemostasia cirúrgica / controle de danos).
• –Acessos vasculares calibrosos e prova volêmica inicial restrita com até 1.000 mL de cristaloide isotônico aquecido (Ringer Lactato).
• –Ativação de protocolo de transfusão maciça balanceada (1:1:1) ou sangue total, mantendo estratégia de hipotensão permissiva (pressão arterial sistólica alvo entre 80-90 mmHg) até o controle definitivo do sangramento.
• –Ácido tranexâmico: 1 g em bolus IV em 10 minutos seguido de 1 g infundido ao longo de 8 horas, administrado nas primeiras 3 horas do evento.
• –O que NÃO fazer: não realizar tomografia computadorizada, não tentar laparoscopia diagnóstica e não postergar transfusão hemostática à espera de exames laboratoriais de rotina.

Como isso cai nas provas

O tema cai com frequência exigindo o reconhecimento rápido de indicações cirúrgicas e dos pilares da ressuscitação hemostática moderna.

Principais confusões:

• –Laparotomia vs. Laparoscopia no trauma: a videolaparoscopia pode ser indicada para avaliação de transição toracoabdominal e integridade diafragmática, mas exige estabilidade hemodinâmica. Havendo hipotensão/choque, a indicação é estritamente laparotomia aberta.
• –Transfusão empírica balanceada vs. Transfusão guiada por exames: no sangramento ativo exsanguinante, a transfusão inicial de plasma e plaquetas é empírica (1:1:1); a monitorização que permite ajuste precoce no trauma é a viscoelástica (TEG/ROTEM), e nunca a espera passiva do TAP/TTPA.
• –Armadilha do volume de cristaloide: condutas antigas preconizavam 2.000 mL de cristaloide antes do sangue; as diretrizes atuais limitam a prova inicial a 1.000 mL para evitar coagulopatia dilucional.