Paciente do sexo feminino, 45 anos, vem à consulta porque palpou nodulação na região anterior do pescoço. Nega dor local, disfagia e disfonia. Nega histórico de neoplasias na família e de doenças cervicais prévias, porém refere discreta perda de peso e fadiga progressiva há cerca de 1 ano. Ao exame físico, a paciente apresenta- se ansiosa, emagrecida, taquicárdica e hipertensa. Apresenta pequeno nódulo sólido palpável em lobo direito da tireoide, que é móvel à deglutição. Não há linfadenomegalia cervical palpável. Solicitada a dosagem dos hormônios tireoidianos, observou-se elevados níveis de T3 e T4 livre e baixos níveis de TSH. Sobre a condução deste caso, assinale a alternativa CORRETA:
Nódulos associados a hipertireoidismo com TSH suprimido são geralmente adenomas foliculares hiperfuncionantes benignos, não apresentando comumente características de alta suspeição maligna (microcalcificações e margens irregulares). Além disso, a conduta definitiva em nódulo único autônomo é a lobectomia, e não a tireoidectomia total.
Se a cintilografia confirmar que o nódulo é o responsável pela hiperfunção (nódulo quente com o restante do parênquima suprimido), fecha-se o diagnóstico de adenoma tóxico. Como a doença é uniglandular e restrita a um lobo, a lobectomia tireoidiana (hemitireoidectomia) é conduta cirúrgica curativa padrão.
A PAAF em nódulo quente não é realizada porque o risco de malignidade é extremamente baixo (< 1%) e o resultado citológico costuma ser indeterminado/hiperplásico, não acrescentando à conduta. O carcinoma medular não contraindica punção diagnóstica.
A ultrassonografia cervical é o método de imagem de primeira escolha para avaliação do parênquima tireoidiano e caracterização anatômica de nódulos. A ressonância magnética não substitui o ultrassom e fica reservada apenas para avaliação de bócio mergulhante ou invasão grosseira de estruturas adjacentes em tumores avançados.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Cabeça e Pescoço › Nódulo e Câncer de Tireoide
O que decide a resposta
"Apresenta pequeno nódulo sólido palpável em lobo direito da tireoide [...] elevados níveis de T3 e T4 livre e baixos níveis de TSH." Nódulo de tireoide associado a TSH suprimido muda o fluxo de investigação: o próximo passo obrigatório é a cintilografia de tireoide para avaliar se o nódulo é hipercaptante ("quente"). Confirmado o adenoma tóxico (nódulo hipercaptante com o restante do parênquima suprimido), o tratamento cirúrgico curativo de escolha é a lobectomia tireoidiana (hemitireoidectomia).
Raciocínio clínico
Diante de qualquer nódulo tireoidiano, a primeira conduta laboratorial é a dosagem de TSH:
- –Se TSH normal ou elevado: prossegue com ultrassonografia e eventual PAAF conforme critérios de risco (ACR TI-RADS ou ATA).
- –Se TSH suprimido (nosso caso): estamos diante de tireotoxicose/hipertireoidismo. A cintilografia com ¹³¹I ou ⁹⁹ᵐTc é mandatória. Nódulos hipercaptantes ("quentes") têm risco de malignidade virtualmente desprezível (< 1%), dispensando PAAF de rotina.
O diagnóstico definitivo neste cenário é a Doença de Plummer (adenoma tóxico). As opções terapêuticas definitivas são a cirurgia (lobectomia com istmectomia) ou a radioiodoterapia. Como o restante da glândula é saudável e está apenas suprimido pelo excesso hormonal, não há indicação de tireoidectomia total.
Por que acontece
O adenoma tóxico surge por mutações somáticas ativadoras no receptor do TSH ou na proteína Gsα, promovendo proliferação celular clonal e síntese autônoma de hormônios tireoidianos independente do controle central. O excesso de T3 e T4 circulante inibe a hipófise por feedback negativo, suprimindo o TSH e fazendo com que o tecido tireoidiano normal ao redor fique hipocaptante ("adormecido").
Conduta
Conforme as diretrizes da ATA 2016 e do Consenso Brasileiro (SBEM 2023):
- –Investigação: TSH suprimido → solicitar cintilografia tireoidiana. Se nódulo quente, não realizar PAAF.
- –Tratamento: controle sintomático imediato com betabloqueadores (propranolol 20-40 mg VO a cada 6-8 h) e antitiroidianos (metimazol 10-20 mg/dia) para eutiroidismo pré-operatório. A conduta definitiva é lobectomia unilateral (ressecção do lobo acometido) ou radioiodoterapia com ¹³¹I.
- –O que NÃO fazer: não indicar tireoidectomia total para doença unifocal benigna (aumenta risco cirúrgico sem benefício) nem indicar PAAF de rotina em nódulo hiperfuncionante.
Como isso cai nas provas
- –Investigação de nódulo tireoidiano: a confusão clássica é esquecer de olhar o TSH e partir direto para a PAAF. O discriminador é o nível de TSH: se normal/alto → USG e PAAF conforme escore; se suprimido → cintilografia primeiro.
- –Doença de Graves vs. Doença de Plummer: ambas cursam com hipertireoidismo primário, mas na cintilografia a Doença de Graves apresenta captação difusa e homogênea com TRAb positivo, enquanto o Plummer mostra captação focal nodular com supressão do restante da glândula.
- –Nódulo benigno vs. Câncer de tireoide: nódulo quente na cintilografia é o discriminador definitivo de benignidade funcional, afastando praticamente a hipótese de carcinoma papilífero ou medular.
Para memorizar
- –Nódulo tireoidiano + TSH baixo = cintilografia tireoidiana (NUNCA começar por PAAF)
- –Nódulo hipercaptante ("quente") = adenoma tóxico (Doença de Plummer)
- –Nódulo quente tem risco de câncer < 1% e dispensa PAAF
- –Tratamento definitivo do adenoma tóxico: lobectomia tireoidiana (cirurgia) ou radioiodo (¹³¹I)
- –Não fazer tireoidectomia total quando a lesão hiperfuncionante é única e unilateral
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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