Paciente do sexo masculino, industriário, 54 anos, é conduzido por familiares ao pronto atendimento devido a "desmaio no banheiro" pela manhã. É admitido algo sonolento, anictérico, hipocorado +++/4, taquicárdico, discretamente dispneico e hipotenso. Seu exame cardiopulmonar não tem alterações e seu abdome é atípico, sem circulação colateral, plano, flácido, indolor, sem massas palpáveis. Realizou um hemograma de urgência que evidenciou 7.500 leucócitos, hemoglobina 6,3 g/dl, hematócrito 18,7% e plaquetas 350.000. Após ressuscitação volêmica com Ringer lactato, seu status hemodinâmico e o nível de consciência normalizaram. Então o paciente referiu que vinha apresentando abundantes fezes escuras “como açaí” há 1 semana. Nega vômitos, disfagia, perda de peso e demais sintomas. Refere epigastralgia crônica, tratando-a por conta própria com antiácidos. Assinale a alternativa CORRETA:
A classificação Forrest IIC indica mancha de hematina na base da úlcera, lesão de baixo risco de ressangramento (< 10%) que não requer hemostasia endoscópica e nem intervenção cirúrgica, sendo tratada apenas com IBP.
A síndrome de Mallory-Weiss decorre de laceração na junção esofagogástrica provocada por episódios prévios de vômitos vigorosos ou tosse intensa, quadro ausente no relato.
A suspeita clínica central é de hemorragia digestiva alta secundária a doença ulcerosa péptica, na qual os inibidores de bomba de prótons são a base do tratamento para promover elevação do pH e estabilização do trombo.
O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida temporária de resgate restrita ao sangramento por varizes esofágicas refratário ao tratamento farmacológico e endoscópico, não tendo indicação na HDA não varicosa.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa
O que decide a resposta
A história de "abundantes fezes escuras “como açaí” há 1 semana" associada a "epigastralgia crônica, tratando-a por conta própria com antiácidos" e choque hemorrágico com Hb 6,3 g/dl fecha a suspeita de hemorragia digestiva alta (HDA) por doença ulcerosa péptica. O pilar do tratamento farmacológico da úlcera hemorrágica é o uso de inibidores de bomba de prótons (IBP).
Raciocínio clínico
O paciente abre um quadro de melena subaguda que culminou em síncope e instabilidade hemodinâmica por anemia grave (Hb 6,3 g/dL, abaixo do limiar transfusional padrão de 7,0 g/dL). A epigastralgia crônica prévia tratada com antiácidos aponta para doença ulcerosa péptica como etiologia de base.
A síndrome de Mallory-Weiss é afastada pela ausência de vômitos vigorosos ou esforços repetidos precedendo o sangramento, além da evolução mais insidiosa ao longo de uma semana.
A ausência de estigmas periféricos de hepatopatia crônica e o abdome atípico afastam hipertensão portal. O balão de Sengstaken-Blakemore é exclusivo para sangramento varicoso maciço refratário, não tendo papel na hemorragia não varicosa.
Caso a endoscopia revele Forrest IIC (mancha plana pigmentada/hematina), o risco de ressangramento é baixo (< 10%), não havendo indicação de terapia endoscópica e muito menos de laparotomia. O manejo é estritamente clínico com IBP.
Por que acontece
A acidez gástrica (pH < 6,0) inativa a agregação plaquetária e ativa a pepsina, que lisa rapidamente o coágulo de fibrina recém-formado no vaso ulcerado. O IBP eleva e sustenta o pH intragástrico acima de 6,0, permitindo a formação estável do trombo e prevenindo o ressangramento.
Conduta
Ressuscitação hemodinâmica imediata, hemotransfusão com concentrado de hemácias com alvo restritivo para manter Hb ≥ 7,0 g/dL, associada a omeprazol 80 mg IV em bolus seguido de infusão contínua (8 mg/h) ou 40 mg IV a cada 12 horas.
Endoscopia digestiva alta precoce dentro de 24 horas após a estabilização hemodinâmica.
Não realizar hemostasia endoscópica nem indicar cirurgia para lesões de baixo risco (Forrest IIc ou III). A terapia combinada endoscópica (adrenalina injetada somada a clipe metálico ou termocoagulação) é mandatória apenas em lesões de alto risco (Forrest Ia, Ib e IIa).
Como isso cai nas provas
- –Síndrome de Mallory-Weiss: cursa com hematêmese súbita após episódios repetidos de vômitos intensos ou esforço de tosse, enquanto a doença péptica se apresenta com melena e história prévia de dispepsia/epigastralgia crônica.
- –Hemorragia digestiva varicosa: apresenta estigmas de cirrose hepática (ascite, circulação colateral, aranhas vasculares) e exige vasoconstritor esplâncnico (terlipressina ou octreotide) e ligadura elástica — reservando o balão de Sengstaken-Blakemore para falha catastrófica —, enquanto a HDA não varicosa responde a IBP e hemostasia local.
- –Classificação de Forrest: Forrest Ia, Ib e IIa exigem dupla terapia hemostática endoscópica pelo alto risco de ressangramento; Forrest IIc e III têm baixo risco e recebem apenas tratamento farmacológico com IBP, sem intervenção endoscópica ou cirúrgica.
Para memorizar
- –Melena + epigastralgia prévia = provável úlcera péptica (HDA não varicosa)
- –IBP em dose alta é mandatório para elevar o pH (> 6,0) e estabilizar o coágulo
- –Gatilho de transfusão de hemácias na HDA: Hb < 7,0 g/dL
- –Forrest Ia, Ib e IIa: hemostasia endoscópica mandatória (método duplo)
- –Forrest IIc e III: baixo risco de ressangramento, apenas tratamento clínico com IBP
- –Balão de Sengstaken-Blakemore: medida de resgate exclusiva para sangramento varicoso maciço refratário
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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