O que decide a resposta

"Evoluiu com melhora do quadro doloroso e dos vômitos, porém iniciou icterícia no segundo dia de internação hospitalar. Não apresentou febre." A história típica de cólica biliar que alivia e dá lugar à icterícia sem febre traduz coledocolitíase (cálculo que migrou da vesícula e obstruiu o colédoco). Para confirmar e tratar, a colangiorressonância define a anatomia de forma não invasiva, enquanto a CPRE assume o duplo papel diagnóstico e terapêutico desobstruindo a via biliar.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem litíase biliar sintomática prévia e fez um episódio de impactação transitória que migrou.

• –Por que não é hepatite aguda? Porque o quadro abriu com dor em cólica pós-prandial típica de via biliar, e a icterícia é pós-hepática/obstrutiva.
• –Por que não é colangite aguda bacteriana (Tríade de Charcot)? Não há febre nem dor abdominal persistente ("não apresentou febre", abdome "indolor à palpação").
• –Por que não é colecistite aguda? A dor melhorou e o abdome está flácido e indolor (Murphy negativo).

Diante da alta probabilidade de coledocolitíase, a CPRE permite a papilotomia com extração dos cálculos, ou a colangiorressonância pode ser utilizada para mapeamento diagnóstico antes da abordagem definitiva.

Por que acontece

O cálculo formado na vesícula migra pelo ducto cístico e obstrui o colédoco distal. A estase biliar a montante eleva a pressão intraductal, forçando o extravasamento de bilirrubina direta (conjugada) para os capilares sinusoides e gerando o padrão clássico de icterícia colestática.

Conduta

Segundo as diretrizes da ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy), na suspeita de coledocolitíase de probabilidade intermediária/alta:

• –Colangiorressonância (MRCP) ou ecoendoscopia (EUS) para confirmação não invasiva, ou CPRE direta se a probabilidade for muito alta (cálculo visibilizado ao USG ou colangite).
• –Desobstrução via CPRE com papilotomia e remoção do cálculo, seguida de colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação para prevenir recidiva.
• –O que NÃO fazer: laparotomia exploradora de urgência ou drenagem cirúrgica aberta imediata, pois a paciente está estável, sem sepse e sem colangite.

Como isso cai nas provas

• –Coledocolitíase vs. Colangite Aguda: o discriminador é a febre com calafrios e dor persistente (Tríade de Charcot) na colangite, exigindo antibioticoterapia imediata e desobstrução de urgência; na coledocolitíase simples, o paciente pode estar anicterônico/icterônico sem febre e com dor já resolvida.
• –Coledocolitíase vs. Colelitíase simples: a colelitíase isolada não cursa com dilatação de colédoco nem elevação de bilirrubina direta ou enzimas canaliculares (FA/GGT).