O que decide a resposta

"Glicemia na admissão: 900 mg/dl" em paciente idoso, sonolento e desidratado fecha o diagnóstico de Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH). Em crises hiperglicêmicas agudas e graves, a via de escolha para insulinoterapia é a intravenosa contínua com insulina regular, e não esquemas subcutâneos intermitentes.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a tríade clássica de descompensação aguda grave: hiperglicemia extrema (900 mg/dL), alteração do nível de consciência e fator infeccioso desencadeante (febre e tosse). O bicarbonato de 18 mEq/L afasta cetoacidose grave e confirma o padrão de EHH. Diante de um quadro de emergência com instabilidade hemodinâmica e desidratação grave, a absorção subcutânea torna-se errática e imprevisível. Por isso, esquemas subcutâneos com insulina basal (NPH ou glargina) ou escalas móveis isoladas não têm espaço na fase aguda: o manejo exige bomba de infusão contínua de insulina regular.

Por que acontece

A deficiência relativa de insulina associada ao excesso de hormônios contrarreguladores eleva a glicemia a níveis extremos, gerando diurese osmótica maciça, depleção de volume e hipoperfusão tecidual. A má perfusão periférica impede a absorção adequada de qualquer droga injetada no tecido subcutâneo, tornando mandatória a infusão intravenosa para controle hemodinâmico e metabólico minuto a minuto.

Conduta

Conforme a diretriz da American Diabetes Association (ADA 2024), a insulinoterapia na crise hiperglicêmica consiste em insulina regular IV (em bolus de 0,1 U/kg seguido de infusão contínua a 0,1 U/kg/h, ou infusão direta a 0,14 U/kg/h). Ponto crítico de segurança: com potássio de 3,0 mEq/L (menor que 3,3 mEq/L), a infusão de insulina deve ser postergada até a reposição inicial de potássio elevar o nível sérico para ≥ 3,3 mEq/L, evitando arritmias fatais por influxo celular de potássio. A hidratação venosa vigorosa com solução salina a 0,9% é a prioridade imediata.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado como reconhecimento de emergência hiperglicêmica e escolha da via de insulinização. As principais confusões são:

• –Cetoacidose Diabética (CAD) versus Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): o discriminador laboratorial clássico é a glicemia (> 600 mg/dL no EHH; tipicamente 250-600 mg/dL na CAD), a osmolaridade plasmática efetiva (> 320 mOsm/kg no EHH) e a gasometria (acidose metabólica com ânion gap elevado na CAD; pH > 7,30 e HCO₃ > 18 no EHH).
• –Manejo do potássio na insulinoterapia: se o potássio estiver < 3,3 mEq/L, repõe-se potássio antes de abrir a insulina; se entre 3,3 e 5,2 mEq/L, repõe-se junto com a insulina; se > 5,2 mEq/L, inicia-se apenas insulina e hidratação.