Homem, 30 anos, queixa-se de dor lombar que persiste há 10 meses, com rigidez local prolongada, que piora com o repouso, resultando em dificuldade para sair da cama de manhã e necessidade de rolar de lado, tentando não flexionar ou girar a coluna vertebral para diminuir a dor. Ao analisar as radiografias de coluna lombossacra e bacia, é provável observar:
Osteófitos marginais e redução dos espaços discais são alterações degenerativas típicas de osteoartrose/espondilose vertebral, que cursam com lombalgia mecânica (piora com o movimento e melhora no repouso), e não inflamatória como a do paciente.
O quadro clínico é característico de espondiloartrite axial (espondilite anquilosante). A sacroileíte é o marco radiográfico fundamental da doença, caracterizada por erosões (irregularidades no contorno articular) e esclerose subcondral reativa nos ossos sacro e ilíaco.
Destruição do corpo vertebral e fraturas em cunha sugerem acometimento infeccioso grave (como espondilodiscite por osteomielite/mal de Pott) ou lesões neoplásicas metastáticas/mieloma múltiplo, quadros que habitualmente cursam com dor contínua e sinais sistêmicos.
Fraturas por compressão decorrentes de osteoporose são prevalentes em mulheres na pós-menopausa ou idosos, gerando dor aguda mecânica localizada, e não lombalgia inflamatória crônica com rigidez matinal prolongada em homem jovem de 30 anos.
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Comentário
Clínica Médica › Artrites e Diagnósticos Diferenciais › Espondiloartrites
O que decide a resposta
"Dor lombar que persiste há 10 meses, com rigidez local prolongada, que piora com o repouso". O enunciado descreve de forma clássica a dor lombar inflamatória em um homem jovem (< 45 anos) com duração ≥ 3 meses. Esse padrão sela a suspeita de espondiloartrite axial (como a espondilite anquilosante), cujo achado radiográfico definidor e mais precoce no esqueleto axial é a sacroileíte.
Raciocínio clínico
A abordagem da lombalgia começa dividindo o quadro em mecânico ou inflamatório. Nosso paciente tem 30 anos, dor crônica (10 meses), rigidez matinal prolongada e piora no repouso com alívio ao movimento — preenchendo os critérios de Calin/ASAS para lombalgia inflamatória.
No diagnóstico diferencial:
- –Osteoartrose e discopatia degenerativa causam dor puramente mecânica (piora com carga e melhora no repouso, com rigidez matinal < 30 minutos).
- –Osteoporose e fraturas por insuficiência ocorrem em idosos ou sob corticoterapia prolongada, gerando dor aguda e localizada após esforço, sem rigidez inflamatória crônica.
- –Infecções (como espondilodiscite ou tuberculose vertebral) e neoplasias cursam com dor contínua, sintomas constitucionais (febre, perda ponderal) e destruição vertebral localizada com colapso em cunha.
Portanto, em um homem jovem com acometimento axial inflamatório crônico, as alterações radiográficas esperadas concentram-se na bacia: sacroileíte bilateral com erosões, esclerose reativa e anquilose.
Por que acontece
A entesite crônica mediada pelo eixo IL-23/IL-17 e TNF acomete a cápsula e os ligamentos das articulações sacroilíacas. A inflamação local promove erosões subcondrais (que geram o contorno irregular e aspecto de "pseudoalargamento"), seguidas por cicatrização com esclerose óssea reativa e, tardiamente, fusão articular (anquilose).
Conduta
Segundo as recomendações da ASAS/EULAR e da Sociedade Brasileira de Reumatologia:
- –Primeira linha: Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em dose plena contínua (ex.: naproxeno 500 mg VO de 12/12h ou celecoxibe 200 mg VO de 12/12h) associados a fisioterapia motora regular.
- –Segunda linha (se falha a ≥ 2 AINEs por pelo menos 4 semanas): Terapia biológica com anti-TNF (adalimumabe, infliximabe, etanercepte) ou inibidor de IL-17 (secuquinumabe).
- –O que NÃO fazer: Não prescrever corticoterapia oral prolongada (ineficaz na doença axial) nem DMARDs sintéticos convencionais como metotrexato para doença axial isolada, pois eles não controlam o acometimento de coluna e sacroilíacas.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente contrastando os padrões de lombalgia ou diferenciando as artropatias inflamatórias:
- –Osteoartrite lombar: discriminada pela dor mecânica (piora no final do dia/aos esforços, melhora com repouso, rigidez matinal < 30 min) e achados radiográficos de osteófitos marginais e redução do espaço discal.
- –Artrite Reumatoide: discriminada pelo acometimento articular periférico simétrico com fator reumatoide positivo e por poupar o esqueleto axial toracolombar e sacroilíacas (o único segmento axial que pode ser afetado na AR é a coluna cervical / articulação atlantoaxial).
Para memorizar
- –Homem jovem (< 45 anos) + dor lombar há > 3 meses + melhora com movimento / piora com repouso = lombalgia inflamatória
- –Exame inicial de escolha: radiografia de bacia (projeção anteroposterior) para avaliar sacroileíte
- –Sacroileíte radiográfica: irregularidade articular (erosões) + esclerose subcondral de sacro e ilíaco
- –Tratamento de 1ª linha: AINEs em dose plena + fisioterapia; refratários recebem anti-TNF ou anti-IL-17
- –Metotrexato NÃO trata doença axial pura
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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