Homem de 30 anos tira uma lata de cerveja da geladeira e rapidamente engole um bocado do seu conteúdo antes de perceber que não era cerveja. Dentro de alguns minutos, ele apresenta cólicas abdominais graves, visão turva, espasmos e perda de consciência. A esposa refere a equipe médica que colocou spray de barata na lata de cerveja e tinha deixado na geladeira para tentar eliminar as baratas e esqueceu de avisar ao marido. O pessoal da emergência verifica a embalagem e determina que é um organofosforado. Para neutralizar a atividade de inibição da colinesterase do veneno de organofosforado, o homem deve receber qual dos seguintes antídotos:
A metacolina é um agonista colinérgico direto; sua administração aumentaria ainda mais a estimulação dos receptores colinérgicos, piorando o quadro.
A piridostigmina é um inibidor da acetilcolinesterase (usado no tratamento de miastenia gravis), o que potencializaria a toxicidade do organofosforado.
O edrofônio é outro inibidor da acetilcolinesterase (de ação curta); seu uso agravaria o acúmulo de acetilcolina na fenda sináptica.
A atropina é um antagonista competitivo dos receptores muscarínicos, sendo o antídoto fundamental para reverter a hipersecreção pulmonar e a bradicardia causadas pela intoxicação por organofosforados.
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Comentário
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O que decide a resposta
"O pessoal da emergência verifica a embalagem e determina que é um organofosforado." Diante de uma síndrome colinérgica aguda por inibidor da acetilcolinesterase, o fármaco de escolha imediato para antagonizar os efeitos muscarínicos que ameaçam a vida (broncorreia, broncoespasmo e bradicardia) é a atropina.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de intoxicação exógena por praguicida: cólicas abdominais, visão turva (miose/espasmo de acomodação), fasciculações e rebaixamento do sensório após ingestão de inseticida organofosforado.
- –O organofosforado inibe a enzima acetilcolinesterase, acumulando acetilcolina nas sinapses muscarínicas, nicotínicas e no sistema nervoso central.
- –Para reverter esse quadro, precisamos de um antagonista muscarínico competitivo (atropina) e, idealmente, de um reativador enzimático (oxima/pralidoxima).
- –Dentre as opções da questão, todas as demais (metacolina, piridostigmina, edrofônio) aumentam o tônus colinérgico direta ou indiretamente, o que agravaria catastrophicamente a intoxicação.
Por que acontece
O organofosforado fosforila o sítio esterásico da acetilcolinesterase, impedindo a hidrólise da acetilcolina e causando hiperestimulação colinérgica difusa. A atropina atua bloqueando competitivamente os receptores muscarínicos, revertendo a hipersecreção traqueobrônquica e o broncoespasmo, que são os principais determinantes de óbito por insuficiência respiratória.
Conduta
O tratamento imediato consiste em suporte ventilatório/estabilização de vias aéreas e atropinização: atropina 1 a 2 mg IV em bolus (em adultos), dobrando a dose a cada 3 a 5 minutos até atingir os critérios de atropinização (pulmões limpos sem estertores/broncorreia, frequência cardíaca > 60 bpm e pressão arterial sistólica > 90 mmHg). As oximas (pralidoxima) podem ser associadas nas primeiras horas para tentar reativar a enzima antes do fenômeno de envelhecimento (aging). É contraindicado o uso de succinilcolina na intubação, pois seu metabolismo depende da colinesterase plasmática, prolongando o bloqueio neuromuscular.
Como isso cai nas provas
- –Síndrome colinérgica vs. Síndrome anticolinérgica: o discriminador mais confiável no exame físico é o estado das secreções e da pele — a síndrome colinérgica cursa com diaforese profusa, sialorreia e miose, enquanto a anticolinérgica apresenta pele seca, anidrose e midríase.
- –Intoxicação por Organofosforados vs. Carbamatos: o discriminador fisiopatológico é a reversibilidade da ligação — os carbamatos ligam-se de forma reversível e transitória (não sofrem aging, dispensando o uso de pralidoxima), enquanto os organofosforados realizam ligação irreversível.
Para memorizar
- –Inseticida organofosforado = inibição da acetilcolinesterase = excesso de acetilcolina
- –Manifestações clínicas: síndrome colinérgica (miose, broncorreia, salivação, cólicas, fasciculações)
- –Antídoto muscarínico imediato: atropina (titular até secar secreções pulmonares)
- –Reativador da colinesterase: pralidoxima (fazer precocemente, antes do aging)
- –Causa de morte mais comum: insuficiência respiratória por broncoespasmo e broncorreia intensa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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