Paciente com diagnóstico de RCUI (retocolite ulcerativa) que evoluiu para a forma grave da doença, sem melhoras após corticoterapia venosa habitual, tem como melhor opção terapêutica:
O metotrexato é uma opção imunossupressora utilizada na indução e manutenção da Doença de Crohn, mas não tem evidência científica de eficácia na indução de remissão da retocolite ulcerativa grave.
A ciclosporina intravenosa atua rapidamente inibindo a calcineurina e os linfócitos T, sendo uma das duas terapias de resgate padrão-ouro (junto ao infliximabe) para evitar colectomia em pacientes cortico-refratários.
O paciente já está em uso de corticoterapia venosa em dose máxima eficaz; aumentar a dose não reverte a refratariedade e eleva drasticamente o risco de complicações infecciosas e metabólicas.
A mesalazina (5-ASA) é a droga de escolha para indução e manutenção de formas leves a moderadas de retocolite ulcerativa, sendo totalmente ineficaz para o resgate de uma colite ulcerativa aguda grave.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Retocolite Ulcerativa
O que decide a resposta
"Evoluiu para a forma grave da doença, sem melhoras após corticoterapia venosa habitual". Na colite ulcerativa aguda grave cortico-refratária (avaliada entre o 3º e 5º dia de corticoide venoso), a terapia de resgate clínico indicada é ciclosporina venosa ou infliximabe, antes de indicar colectomia de urgência.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um quadro de colite ulcerativa aguda grave (antigos critérios de Truelove e Witts: ≥ 6 evacuações sanguinolentas/dia + toxicidade sistêmica) refratário ao corticoide venoso. Quando o corticoide falha em 3 a 5 dias, dobrar ou aumentar a dose não traz benefício e atrasa a intervenção. A conduta se bifurca: terapia de resgate clínico (com ciclosporina venosa ou infliximabe) ou tratamento cirúrgico (colectomia total com ileostomia terminal). Como a questão pede a melhor opção medicamentosa e traz a ciclosporina entre as alternativas, a conduta de resgate está definida.
Por que acontece
A ciclosporina inibe a calcineurina e bloqueia a síntese de interleucina-2, suprimindo rapidamente a proliferação de linfócitos T. Essa ação de início muito rápido é fundamental para frear a inflamação transmural aguda antes que ocorra perfuração colônica ou megacólon tóxico.
Conduta
Diretrizes da ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation) e da AGA (American Gastroenterological Association): na ausência de resposta ao corticoide venoso (metilprednisolona 60 mg/dia ou hidrocortisona 300-400 mg/dia) no 3º dia, iniciar terapia de resgate com ciclosporina venosa (2 mg/kg/dia contínuo, com alvo de nível sérico de 150 a 250 ng/mL) ou infliximabe (5 a 10 mg/kg). Se não houver resposta clínica clara em 48 a 72 horas após o resgate, a conduta é cirúrgica: colectomia total com ileostomia terminal. O que NÃO fazer: insistir em doses maiores de corticoide, manter mesalazina oral (que pode piorar sintomas) ou prescrever opioides/antidiarreicos, que precipitam megacólon tóxico.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como conduta na crise grave refratária e se confunde com:
- –Doença de Crohn refratária: utiliza metotrexato ou biológicos para remissão/manutenção; o metotrexato não tem eficácia comprovada para induzir remissão na colite ulcerativa aguda grave.
- –RCUI leve a moderada: tratada ambulatorialmente com derivados do 5-ASA (mesalazina oral e tópica), que não têm papel no resgate da crise grave hospitalar.
- –Megacólon tóxico / Perfuração: a presença de diâmetro colônico transverso > 6 cm no raio-X associado a choque/peritonite contraindica o resgate clínico e exige colectomia de urgência imediata.
Para memorizar
- –RCUI grave hospitalizada: iniciar corticoide venoso (metilprednisolona 60 mg/dia)
- –Reavaliação no 3º dia (critérios de Oxford: > 8 evacuações/dia ou PCR > 45 mg/L indicam falha)
- –Falha ao corticoide: resgate medicamentoso com ciclosporina venosa ou infliximabe
- –Falha ao resgate em 48-72 h: colectomia total + ileostomia terminal
- –Mesalazina não trata crise grave; Metotrexato não induz remissão em RCUI
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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