O que decide a resposta

"Múltiplas úlceras em íleo terminal, cólon direito e transverso, com áreas entremeadas de mucosa sã" associado a "fístula perianal". A tríade de acometimento ileal, padrão de lesão descontínuo/salteado (com mucosa sã de permeio) e presença de doença perianal fecha o diagnóstico de Doença de Crohn.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um adulto jovem com diarreia crônica (6 semanas) inflamatória (muco, pus e sangue). Diante desse quadro, pensamos de imediato nas Doenças Inflamatórias Intestinais (DII).

• –A Retocolite Ulcerativa (RCU) é descartada porque seu acometimento é contínuo, restrito à mucosa, tem início obrigatório no reto com progressão proximal e poupa o intestino delgado (exceto por eventual ileíte de refluxo), além de não cursar com fístulas complexas.
• –A Tuberculose Intestinal pode acometer a região ileocecal de forma descontínua, mas a presença clássica de fístula perianal somada ao padrão transmural/salteado típico em paciente jovem sem outros comemorativos infecciosos/epidemiológicos aponta firmemente para DII.
• –A Amebíase causa colite e úlceras em "botão de camisa", mas tem evolução clínica mais aguda/subaguda e não explica o padrão crônico transmural com fístula perianal complexa.

Por que acontece

A Doença de Crohn caracteriza-se por inflamação transmural (todas as camadas da parede intestinal) e desregulada mediada por resposta imune (Th1/Th17). Por atravessar toda a parede do órgão, a inflamação gera trajetos fistulosos (como a fístula perianal) e acomete o trato gastrointestinal da boca ao ânus em "saltos" (lesões descontínuas).

Conduta

Conforme as diretrizes da ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation) e da ABCD (Associação Brasileira de Colite Ulcerativa e Doença de Crohn), a abordagem inicial em doença moderada a grave com fenótipo fistulizante/perianal envolve:

• –Investigação da anatomia da fístula por Ressonância Magnética de pelve ou ultrassom endoanal;
• –Manejo cirúrgico proctológico inicial com passagem de *sedonho (seton) frouxo para drenagem e prevenção de abscessos (evitar fistulotomia ampla para não lesar esfíncter)
• –Terapia medicamentosa com anti-TNF (Infliximabe) associado a imunomodulador (Azatioprina), que é o padrão-ouro para cicatrização de fístulas na Doença de Crohn.
• –O que NÃO fazer: corticoterapia como monoterapia de manutenção (não cicatriza fístula e traz alta toxicidade) ou fistulectomia agressiva na vigência de proctite ativa.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência comparando diretamente as duas principais DIIs. Principais discriminadores:

• –Retocolite Ulcerativa: acometimento contínuo, sempre envolve o reto, restrito à mucosa/submucosa, p-ANCA positivo, não faz fístula perianal.
• –Doença de Crohn: acometimento descontínuo / salteado, poupa reto frequentemente, acomete íleo terminal, acometimento transmural (fístulas, estenoses, fissuras), ASCA positivo, presença de granulomas não caseosos à biópsia.