Rui, 45 anos, tem tosse há 2 meses e perdeu 7 kg nesse período. Veio para consulta médica na UBS entregar o resultado do BAAR, que foi positivo. Você inicia o tratamento e pergunta sobre os seus contactantes. Rui mora com a esposa Patrícia, de 38 anos. Você agenda então consulta para Patrícia. Durante a consulta, Patrícia encontra-se assintomática e tem ausculta normal. Você deve, num primeiro momento para Patrícia:
O BAAR e o TRM-TB são indicados para pacientes sintomáticos respiratórios com produção de escarro; Patrícia é assintomática e não tem indicação de coleta de escarro.
Em contactantes adultos assintomáticos de casos bacilíferos, a abordagem inicial visa diagnosticar ILTB por meio da Prova Tuberculínica (PT) ou IGRA.
Na rotina do Ministério da Saúde para o contactante adulto assintomático, o Raio X de tórax é indicado após a confirmação de PT reatora (≥ 5 mm), com a finalidade de excluir tuberculose ativa antes de iniciar o tratamento da infecção latente.
O tratamento da ILTB exige confirmação prévia de infecção (PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo) e exclusão mandatória de tuberculose ativa por meio de avaliação clínica e radiológica.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Infecção Latente e Controle de Contatos
O que decide a resposta
"Patrícia encontra-se assintomática e tem ausculta normal." Em contactante domiciliar adulto de paciente bacilífero (BAAR positivo), a ausência de sintomas define que a investigação visa identificar Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB), sendo a Prova Tuberculínica (PT) o exame inicial preconizado.
Raciocínio clínico
Todo contato de paciente com tuberculose pulmonar bacilífera deve ser avaliado sistematicamente em dois grupos:
- –Sintomáticos: investiga-se tuberculose ativa imediatamente com baciloscopia/TRM-TB e radiografia de tórax.
- –Assintomáticos (caso de Patrícia): investiga-se ILTB. O passo inicial é a realização da Prova Tuberculínica (PT) ou IGRA. Se o resultado for PT ≥ 5 mm, o próximo passo é solicitar radiografia de tórax para descartar doença ativa subclínica e, confirmada a normalidade, iniciar o tratamento da ILTB. Se o resultado for PT < 5 mm, repete-se o exame em 8 a 12 semanas para descartar a janela de viragem tuberculínica.
Por que acontece
A inalação dos bacilos por via aérea induz resposta imunológica celular específica mediada por linfócitos T. A PT avalia a reação de hipersensibilidade do tipo tardia (tipo IV) após a injeção intradérmica de derivados proteicos purificados (PPD), permitindo identificar indivíduos infectados que contiveram o bacilo e permanecem assintomáticos.
Conduta
Segundo o Ministério da Saúde (2019/2022):
- –Solicitar Prova Tuberculínica (PT) imediatamente.
- –Se PT ≥ 5 mm: solicitar radiografia de tórax; se normal, iniciar tratamento de ILTB com Isoniazida (270 doses diárias ou 180 doses) ou Rifampicina (120 doses diárias) ou esquema 3HP (Rifapentina + Isoniazida semanal por 12 semanas).
- –Se PT < 5 mm: repetir o teste em 8 a 12 semanas.
- –O que NÃO fazer: iniciar tratamento para ILTB empiricamente sem teste diagnóstico e sem afastar TB ativa, nem coletar escarro em paciente que não expectora.
Como isso cai nas provas
- –Contactante assintomático vs. Tuberculose Pulmonar ativa: o discriminador objetivo é a presença de sintomas (tosse, febre vespertina, sudorese, perda ponderal) — havendo sintomas, a conduta muda diretamente para TRM-TB / BAAR de escarro + RX de tórax.
- –Ponto de corte da PT: em contatos domiciliares de TB ativa e em pessoas vivendo com HIV, o limiar de positividade é de ≥ 5 mm (e não 10 mm).
Para memorizar
- –Contactante assintomático → solicitar Prova Tuberculínica (PT) ou IGRA
- –Ponto de corte em contactantes: PT ≥ 5 mm
- –Se PT ≥ 5 mm → fazer RX de tórax para descartar doença ativa antes de tratar ILTB
- –Se PT < 5 mm → repetir em 8 a 12 semanas (janela de viragem)
- –Contactante sintomático → investigar TB ativa (TRM-TB/BAAR + RX)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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