O que decide a resposta

"Ptose palpebral e midríase, ambas à esquerda (...) e hemiparesia incompleta e proporcionada à direita." A combinação de paralisia do III par craniano (oculomotor) ipsilateral com hemiparesia contralateral define uma síndrome alternada do tronco encefálico, localizando a lesão especificamente no mesencéfalo ventral (Síndrome de Weber).

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome neurovascular clássica de tronco (síndrome cruzada/alternada): acometimento de nervo craniano ipsilateral à lesão associado a déficit motor de vias longas contralateral.

• –O acometimento com ptose e midríase sem perda de acuidade visual traduz lesão do nervo oculomotor (III par), cujo núcleo e fibras de emergência situam-se no mesencéfalo.
• –O trato corticoespinhal (via piramidal) passa pelo pedúnculo cerebral no mesencéfalo antes de cruzar na decussação das pirâmides (no bulbo inferior). Uma lesão no pedúnculo cerebral esquerdo gera fraqueza à direita.
• –Ponte: lesões pontinas acometem os pares VI (abducente), VII (facial) ou V (trigêmeo), como nas síndromes de Foville ou Millard-Gubler.
• –Bulbo: lesões bulbares cursam com acometimento do XII par (hipoglosso - Síndrome de Déjerine) ou pares IX, X e XI (Síndrome de Wallenberg), nunca III par.
• –Lobo frontal: lesões corticais podem dar hemiparesia e desvio do olhar conjugado para o lado da lesão, mas não causam ptose isolada com midríase (III par periférico).

Por que acontece

O infarto isquêmico atinge os ramos perfurantes da artéria cerebral posterior ou da bifurcação basilar, lesionando a porção ventral do pedúnculo cerebral mesencefálico. Isso lesiona simultaneamente o trato corticoespinhal (corticospinal) descendente e os fascículos do nervo oculomotor (III par) que emergem pelo sulco medial do pedúnculo.

Conduta

Nosso paciente apresenta um AVC isquêmico agudo. A prioridade imediata é a estabilização clínica (ABC) e a definição do tempo de início dos sintomas:

• –Se delta T ≤ 4,5 horas: realizar trombólise endovenosa com alteplase (0,9 mg/kg) ou tenecteplase, após TC de crânio afastar hemorragia e verificar ausência de contraindicações.
• –Se oclusão de grande vaso da circulação posterior (como tronco basilar): avaliar trombectomia mecânica em janela estendida (até 24 horas, conforme diretrizes da AHA/ASA e SBN).
• –Na fase aguda, não reduzir a pressão arterial agressivamente, a menos que PA ≥ 220/120 mmHg (ou ≥ 185/110 mmHg se candidato a trombolítico).

Como isso cai nas provas

O diagnóstico topográfico das síndromes de tronco encefálico baseia-se na regra do nervo craniano que "entrega" o andar anatômico:

• –Síndromes mesencefálicas (ex.: Síndrome de Weber): discriminador é o acometimento do III par craniano (oculomotor) com déficit motor/sensitivo contralateral.
• –Síndromes pontinas (ex.: Síndrome de Millard-Gubler): discriminador é o acometimento periférico do VII par (facial) ou VI par (abducente) com hemiparesia contralateral.
• –Síndromes bulbares (ex.: Síndrome de Wallenberg): discriminador é a síndrome sensitiva alternada, ataxia, disfagia/disfonia (pares IX e X) e Síndrome de Horner, poupando a motricidade dos membros.