O que decide a resposta

"Dor em joelho D iniciada há 4 meses. Relata ainda febre baixa intermitente e perda ponderal de 3 kg" somado a "edema com derrame, calor e limitação de movimentos no joelho D". Em paciente imunossuprimido por metotrexato e corticoide, uma monoartrite exuberante acompanhada de sintomas sistêmicos é artrite infecciosa até que se prove o contrário. A conduta diagnóstica obrigatória e imediata é a artrocentese com análise do líquido sinovial.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem diagnóstico de artrite reumatoide (AR), mas o quadro atual não é uma reativação típica da doença. Ele apresenta uma monoartrite subaguda/crônica de grande articulação com sinais flogísticos marcantes, desproporcional ao restante do exame (punhos sem sinovite ativa), acompanhada de febre baixa e perda ponderal.

O que mais poderia ser?

• –Atividade da AR: manifesta-se tipicamente como poliartrite simétrica de pequenas articulações com rigidez matinal > 1 hora, não como monoartrite isolada com sintomas constitucionais.
• –Artrite por microcristais: costuma ter início hiperagudo (pico em 12-24 h), embora possa coexistir em grandes articulações.
• –Artrite infecciosa (tuberculosa, fúngica ou bacteriana atípica): o uso crônico de imunossupressores favorece a disseminação de patógenos para uma articulação previamente lesada.

Antes de qualquer tratamento, o líquido sinovial precisa ser analisado para guiar a terapia correta e afastar infecção.

Por que acontece

A imunossupressão farmacológica (inibição da proliferação celular pelo metotrexato associada à supressão imune pelos glicocorticoides) predispõe à colonização hematogênica da membrana sinovial danificada. O acúmulo de exsudato inflamatório e citocinas no espaço fechado da cavidade articular gera hipertensão intra-articular, dor desproporcional e restrição importante da amplitude de movimento.

Conduta

A primeira conduta é a artrocentese diagnóstica para estudo do líquido sinovial: contagem global e diferencial de leucócitos, bacterioscopia (Gram), culturas para bactérias piogênicas, pesquisa e cultura para Mycobacterium tuberculosis (BAAR e teste molecular) e fungos, além de microscopia de luz polarizada para cristais.

O que NÃO fazer:

• –Nunca infiltrar corticoide intra-articular nem aumentar a dose oral de imunossupressores antes de afastar infecção, sob risco de destruição articular maciça ou sepse.
• –Não iniciar antibiótico empírico antes da coleta do líquido sinovial, pois reduz drasticamente o rendimento microbiológico das culturas.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como paciente com doença reumatológica crônica prévia desenvolvendo uma articulação inflamada desproporcional às demais, testando se o candidato sabe diferenciar flare de infecção sobreposta.

• –Atividade da Artrite Reumatoide: o discriminador é o padrão poliarticular e simétrico com rigidez matinal prolongada, sem febre diária ou emagrecimento isolado a uma articulação.
• –Artrite Infecciosa Aguda vs. Subaguda/Crônica: o discriminador é o tempo de evolução — dias de evolução sugerem bactérias piogênicas (Staphylococcus aureus), enquanto meses (como os 4 meses deste caso) em paciente imunossuprimido apontam para Mycobacterium tuberculosis ou fungos.
• –Artrite por Cristais (Gota/Pseudogota): o discriminador é a presença de cristais birrefringentes na artrocentese (urato monossódico com birrefringência negativa forte; pirofosfato com birrefringência positiva fraca).