O que decide a resposta

"Sangue em pequena quantidade na fralda, relata que as fezes eram endurecidas, não relatou outras alterações" em um lactente de 11 meses. A presença de sangramento vivo superficial associado à evacuação de fezes ressecadas em uma criança saudável fecha o diagnóstico de fissura anal, a causa mais frequente de sangramento retal nessa faixa etária.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um lactente hígido com sangramento retal de pequeno volume associado a fezes endurecidas. O diagnóstico diferencial do sangramento digestivo baixo em pediatria depende da idade, do volume e do aspecto das fezes:

• –Divertículo de Meckel: produz sangramento indolor, de médio a grande volume (hematoquezia maciça ou fezes em "geleia de morango"), sem relação causal com fezes endurecidas.
• –Doenças Inflamatórias Intestinais (RCU e Crohn): extremamente raras em lactentes; cursam com diarreia crônica, muco e sangue, dor abdominal recorrente e déficit de ganho ponderoestatural.
• –Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV): acomete lactentes mais jovens (primeiros meses de vida), com fezes amolecidas, presença de muco e sangue, sem constipação associada.

Por que acontece

A passagem do bolo fecal volumoso e desidratado gera distensão abrupta e trauma mecânico sobre o anoderma. Essa tração rompe a mucosa distal (geralmente na linha média posterior), expondo vênulas e arteríolas superficiais que sangram durante a passagem do bolo fecal.

Conduta

O diagnóstico é puramente clínico, firmado pela inspeção anal com afastamento delicado das nádegas. O tratamento é conservador (conforme diretrizes da ESPGHAN/NASPGHAN e SBP 2021): ajuste dietético com oferta de água, fibras e laxativo osmótico de primeira linha (Polietilenoglicol - PEG 0,5 a 1,0 g/kg/dia), além de higiene local com água morna e pomadas de barreira. Não realizar toque retal vigoroso ou colonoscopia, pois causam dor desnecessária e pioram a retenção fecal.

Como isso cai nas provas

A questão explora o diagnóstico da causa mais comum de sangramento digestivo baixo em lactentes. As principais confusões ocorrem com:

• –Divertículo de Meckel: discriminador é o volume do sangramento (volumoso e indolor) e a ausência de fezes endurecidas.
• –APLV / Proctocolite alérgica: discriminador é a consistência das fezes (fezes amolecidas com muco, lactente < 6 meses, sem constipação).
• –Intussuscepção intestinal: discriminador é a tríade de dor em cólica paroxística, vômitos e fezes em "geleia de framboesa" com toxemia/letargia.