O que decide a resposta

"Refere urina em grande quantidade, e voltou a ter enurese noturna há 1 semana" associado a "desidratada de 2º grau (...) pedindo para beber água (...) taquipneica, porém sem alterações na ausculta pulmonar". A tríade clássica de poliúria, polidipsia (desidratação com diurese paradoxalmente preservada/aumentada) e hiperpneia com ausculta limpa (respiração de Kussmaul) fecha a suspeita de abertura de Diabetes Mellitus tipo 1 em Cetoacidose Diabética (CAD), exigindo glicemia capilar imediata.

Raciocínio clínico

Criança pequena que abre quadro de vômitos e dor abdominal sem diarreia, mas com perda de controle esfincteriano recente (enurese secundária) e sede intensa, está em franca cetoacidose diabética até que se prove o contrário.

O que mais poderia ser? Gastroenterocolite aguda (GECA) é a principal armadilha diagnóstica, mas cursa habitualmente com diarreia e oligúria proporcional ao grau de desidratação — aqui, a paciente urina em grande volume mesmo desidratada. Abdome agudo cirúrgico (como apendicite) dá dor abdominal e vômitos, porém não justifica a polidipsia prévia nem a taquipneia sem foco pulmonar. Pneumonia pode causar taquipneia e dor abdominal referida, mas teria estertores ou alterações na ausculta.

Diante de uma suspeita de emergência metabólica hiperglicêmica com risco iminente de choque e edema cerebral, postergar a investigação para o dia seguinte é inaceitável; o teste à beira do leito define a conduta na hora.

Por que acontece

A deficiência absoluta de insulina impede a captação de glicose celular e ativa a lipólise desgovernada, gerando corpos cetônicos (acetoacetato e beta-hidroxibutirato). A acidose metabólica resultante estimula o centro respiratório bulbar a hiperventilar para lavar CO₂ (respiração de Kussmaul), enquanto a glicosúria maciça causa diurese osmótica com desidratação hipovolêmica e a cetonemia induz dor abdominal difusa e vômitos.

Conduta

A conduta imediata no pronto-socorro é a realização de glicemia capilar à beira do leito e coleta de gasometria venosa, eletrólitos (sódio, potássio, cloro), função renal e sumário de urina (pesquisa de glicosúria e cetonúria).

Confirmada a CAD (glicemia >200 mg/dL, pH venoso <7,30 ou bicarbonato <15 mEq/L, associados a cetonemia/cetonúria), o protocolo da ISPAD/SBD preconiza:

• –Expansão volêmica inicial: soro fisiológico a 0,9% (10 a 20 mL/kg em 1 hora);
• –Insulinoterapia: infusão contínua de insulina regular a 0,05 a 0,1 U/kg/h, iniciada apenas após a primeira hora de hidratação e com potássio sérico conhecido/corrigido;
• –Não fazer bólus de insulina EV em pediatria (aumento drástico do risco de edema cerebral) e não prescrever hidratação exclusivamente oral para paciente em acidose moderada/grave.

Como isso cai nas provas

A abertura de DM1 em pediatria costuma aparecer de duas formas:

• –Diagnóstico diferencial com Gastroenterite Aguda (GECA): o discriminador é o padrão urinário — na GECA há oligúria e diarreia; na CAD há poliúria paradoxal (ou enurese secundária) e ausência de diarreia.
• –Diagnóstico diferencial com Pneumonia / Asma: o discriminador é a ausculta pulmonar — na CAD há taquipneia/hiperpneia profunda com ausculta perfeitamente limpa (compensação respiratória da acidose metabólica).