F.T.S., 4 anos, 16 kg, masculino, teve diagnóstico de diabetes há 9 meses, chegou ao pronto-socorro com quadro de desidratação, dor abdominal, hálito cetônico e os seguintes exames: glicose = 760 mg/dl; Na = 130 mEq/L; K = 4,4 mEq/L. Recebeu 1.500 ml de Soro Fisiológico (SF 0,9%) e insulina regular contínua por 6 horas. Os exames após esse período são: pH = 7,1; pCO2 = 20; Bic = 12; Na = 138; CI = 117; K = 3,5; glicose = 180. A provável etiologia da acidose ao final das 6 horas do tratamento inicial é:
O acúmulo de ácidos não mensuráveis (como os cetoácidos) gera acidose com ânion-gap elevado, e não normal.
A acidose hiperclorêmica é caracterizada por ânion-gap normal (o cloreto substitui o bicarbonato consumido na eletroneutralidade).
O cálculo do ânion-gap pós-tratamento resulta em 9 mEq/L [138 - (117 + 12)], valor normal, com cloreto sérico elevado (117 mEq/L) secundário à grande infusão de SF 0,9%.
O ânion-gap está normal (9 mEq/L), indicando que os ácidos não mensuráveis já foram depurados com o tratamento insulínico.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Agudas
O que decide a resposta
A conta do ânion-gap nos exames de controle: AG = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻). Aplicando os dados após 6 horas: 138 - (117 + 12) = 9 mEq/L (valor de referência: 8 a 12 mEq/L). Como o Cloro está elevado em 117 mEq/L e o ânion-gap normalizou, estamos diante de uma acidose hiperclorêmica com ânion-gap normal.
Raciocínio clínico
Nosso paciente abriu o quadro com uma cetoacidose diabética (CAD) clássica, caracterizada por acidose metabólica com ânion-gap elevado decorrente do acúmulo de cetoácidos (acetoacetato e beta-hidroxibutirato).
Após 6 horas de reposição volêmica vigorosa com soro fisiológico a 0,9% (1.500 ml para uma criança de 16 kg, o que representa quase 100 ml/kg) e insulinoterapia:
- –A glicemia caiu de 760 para 180 mg/dl e os cetoácidos foram metabolizados/excretados, normalizando o ânion-gap para 9 mEq/L.
- –A acidose (pH 7,1 e Bicarbonato 12 mEq/L) persistiu não por falha da insulina, mas pela sobrecarga maciça de cloreto infundido (Cl⁻ 117 mEq/L).
Por que acontece
O soro fisiológico a 0,9% contém 154 mEq/L de sódio e 154 mEq/L de cloreto — uma concentração de cloro muito superior à plasmática fisiológica (98 a 106 mEq/L). A infusão rápida e volumosa eleva o cloreto sérico, forçando a saída e o consumo tubular de bicarbonato para manter a eletroneutralidade plasmática, gerando acidose metabólica hiperclorêmica com ânion-gap normal.
Conduta
Conforme as diretrizes da ISPAD 2022 (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes):
- –Identificada a resolução da cetoacidose (ânion-gap normal e glicemia < 200 mg/dl), a persistência da acidose deve ser reconhecida como hiperclorêmica e autolimitada.
- –A conduta consiste em reduzir a oferta de cloreto, trocando a hidratação para soluções balanceadas ou reduzindo a tonicidade (ex.: SF 0,45% com glicose a 5%), permitindo que os rins excretem o excesso de cloro.
- –O que NÃO fazer: Não se deve aumentar a dose de insulina nem prescrever bicarbonato de sódio, pois a cetoacidose primária já foi debelada e o bicarbonato piora a hipocalemia e a acidose paradoxal do SNC.
Como isso cai nas provas
Este cenário cai tipicamente como pegadinha de acompanhamento da CAD: o examinador mostra uma gasometria que "ainda não normalizou" para testar se o candidato sabe calcular o ânion-gap ou se vai achar erroneamente que a cetoacidose piorou.
- –Cetoacidose refratária / persistente: cursa com pH baixo, bicarbonato baixo e ânion-gap aumentado (> 12 mEq/L), exigindo manutenção/ajuste da insulinoterapia.
- –Acidose hiperclorêmica pós-ressuscitação: cursa com pH baixo, bicarbonato baixo, mas ânion-gap normal (8-12 mEq/L) e cloreto elevado (> 106 mEq/L), exigindo apenas transição dos fluidos venosos.
Para memorizar
- –Ânion-gap = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻) [Normal: 8 a 12 mEq/L]
- –CAD inicial: acidose com AG elevado (cetoácidos)
- –CAD pós-SF 0,9% em excesso: acidose com AG normal e hipercloremia
- –Glicose atingiu ≤ 200-250 mg/dl: associar soro glicosado à hidratação venosa
- –Não usar bicarbonato de rotina na CAD pediátrica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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