O que decide a resposta

A associação de sintomas cutâneo-mucosos a sinais respiratórios graves: "edema de lábios e língua", "estridor laríngeo", "sibilos" e "placas de urticária" 10 minutos após picada de abelha. O acometimento agudo de dois ou mais sistemas com comprometimento de via aérea fecha o diagnóstico de anafilaxia, cuja conduta imediata e mandatória é a adrenalina intramuscular.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta uma reação multissistêmica aguda após picada de himenóptero:

• –Tegumento/mucosa: placas de urticária e angioedema labial/lingual.
• –Via aérea superior: estridor laríngeo (edema de glote).
• –Via aérea inferior: taquipneia (FR 50 irpm) e broncoespasmo (sibilos).

O que mais poderia ser?

• –Reação anafilactoide ou urticária isolada: haveria apenas lesões de pele, sem estridor ou sibilos.
• –Angioedema isolado: não justificaria a urticária disseminada e a broncoconstrição associadas.
• –Crise de asma ou laringite: não teriam início súbito pós-picada com urticária e angioedema.

Havendo comprometimento respiratório associado a manifestações cutâneas pós-exposição a alérgeno conhecido, o diagnóstico é anafilaxia. A única droga capaz de reverter o edema de via aérea e prevenir o colapso cardiovascular é a adrenalina.

Por que acontece

Trata-se de uma reação de hipersensibilidade tipo I mediada por IgE específica contra o veneno de abelha. O contato desencadeia degranulação maciça e imediata de mastócitos e basófilos, liberando histamina, leucotrienos e outros mediadores que causam vasodilatação, aumento drástico da permeabilidade vascular (edema de via aérea) e broncoconstrição.

Conduta

Conforme as diretrizes da World Allergy Organization (WAO) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –Adrenalina 1:1.000 (1 mg/mL) intramuscular na face anterolateral da coxa (músculo vasto lateral), na dose de 0,01 mg/kg (máximo de 0,3 mg em crianças). Pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos se não houver melhora.
• –Suporte imediato: oxigenoterapia sob máscara, posicionamento em decúbito dorsal com membros elevados e monitorização contínua.
• –O que NÃO fazer: não perder tempo administrando corticoides ou anti-histamínicos por via oral ou venosa antes da adrenalina. Essas drogas têm início de ação tardio (horas) e não revertem a obstrução de via aérea alta nem o choque.

Como isso cai nas provas

• –Apresentação: caso clássico de emergência pediátrica com progressão rápida após alimento, picada ou fármaco, cobrando a droga de escolha e a via de administração.
• –Confusão com Angioedema Hereditário: mediado por bradicinina, não apresenta urticária associada, não responde à adrenalina/anti-histamínicos e tem história familiar ou episódios recorrentes sem alérgeno deflagrador.
• –Confusão com Urticária Aguda: restrita a placas eritematosas e pruriginosas na pele, sem estridor, dispneia, sibilos, vômitos ou hipotensão.