O que decide a resposta

"O exame de Hemocultura apresenta diplococos gram negativos em identificação." A morfologia e a coloração de Gram são taxativas: no sangue de uma criança febril, diplococo Gram-negativo define Neisseria meningitidis (meningococo).

Raciocínio clínico

A bacterioscopia pelo método de Gram permite a identificação preliminar do grupo bacteriano muito antes do resultado final da cultura com antibiograma. Ao identificar diplococos Gram-negativos, o leque se restringe quase que exclusivamente aos gêneros Neisseria e Moraxella. No cenário de bacteremia sistêmica aguda e febre em lactentes/pré-escolares, a hipótese obrigatória é a infecção por Neisseria meningitidis (meningococcemia / sepse meningocócica). Os outros patógenos do diagnóstico diferencial de febre na infância possuem padrões morfotintoriais completamente distintos.

Por que acontece

As bactérias Gram-negativas possuem parede celular delgada de peptidoglicano recoberta por membrana externa rica em lipopolissacarídeo (LPS), perdendo o corante cristal-violeta na descoloração com álcool-acetona e assumindo a coloração avermelhada/rosada pela safranina. A família Neisseriaceae organiza-se tipicamente aos pares, com aspecto reniforme ("em grãos de café"), formando os diplococos Gram-negativos.

Conduta

Iniciar imediatamente antibioticoterapia parenteral empírica direcionada com ceftriaxona (100 mg/kg/dia, 12/12h ou dose única diária) ou cefotaxima. Adotar precaução para gotículas até completar 24 horas de antibioticoterapia efetiva. Notificar o caso à vigilância epidemiológica e indicar quimioprofilaxia para contatos próximos com rifampicina (10 mg/kg/dose de 12/12h por 2 dias, máximo 600 mg/dose) ou ceftriaxona IM dose única. Não postergar o início do antimicrobiano nem atrasar medidas de ressuscitação volêmica caso surjam sinais de choque séptico ou lesões purpúricas.

Como isso cai nas provas

A identificação morfotintorial pelo Gram costuma aparecer como pista decisiva para o diagnóstico do agente etiológico em quadros de febre sem foco, meningite ou sepse pediátrica. Confusões clássicas entre os agentes bacterianos na infância:

• –Streptococcus pneumoniae: o discriminador no Gram é a presença de diplococos Gram-positivos (aspecto em ponta de lança ou chama de vela).
• –Staphylococcus aureus: o discriminador no Gram é a presença de cocos Gram-positivos em cachos (ou agrupamentos irregulares).
• –Escherichia coli: o discriminador no Gram é a presença de bacilos Gram-negativos.