Senhora Maria Clara com 70 anos de idade, casada, dona de casa. Veio ao ambulatório de ginecologia encaminhada pelo médico de família e comunidade por apresentar perda de urina há cinco anos ao tossir ou espirrar, porém há um ano refere urgência e urgeincontinência, sem nocturia. 5G4P1A com três partos normais e uma cesárea, sendo o último há 35 anos, com o maior RN pesando 4 kg. Menopausa aos 45 anos, não realizou terapia hormonal. Relata ser hipertensa fazendo tratamento há 15 anos. Ao exame físico e ginecológico foi observado obesidade grau II, IMC: 36 kg/m² e perda de urina sincrônica à manobra de valsalva pelo meato uretral em posição ginecológica. Atrofia genital. Ao toque útero e ovários involuidos. Trouxe exames solicitados pelo médico de família com esses resultados: Urina I normal, Urocultura negativa e Estudo urodinâmico: ausência de contração involuntária do detrusor com pressão de perda (VLPP): 45 cmH2O, capacidade cistometrica = 300ml com resíduo pós- miccional de 30ml. Em relação ao caso qual a hipótese diagnóstica e conduta:
A pressão de perda aos esforços (VLPP) de 45 cmH₂O é inferior a 60 cmH₂O, definindo defeito esfincteriano intrínseco. O IMC de 36 kg/m² corresponde a obesidade grau II e a cirurgia de sling associada à perda de peso é a melhor abordagem terapêutica.
Embora a fisioterapia pélvica seja componente do tratamento conservador em casos leves/iniciais, no defeito esfincteriano com perda acentuada a baixas pressões (VLPP < 60 cmH₂O), a resolução definitiva é cirúrgica (sling), não se postergando a indicação formal diante de quadro sintomático limitante.
O achado de VLPP = 45 cmH₂O indica defeito esfincteriano, e não hipermobilidade do colo (que exige VLPP > 90 cmH₂O). Além disso, IMC de 36 kg/m² é classificado como obesidade grau II (grau III seria IMC ≥ 40 kg/m²).
A etiologia não é hipermobilidade do colo (VLPP < 60 cmH₂O) e a cirurgia de Burch tem menor eficácia e não é o padrão-ouro para defeito esfincteriano intrínseco, no qual o sling é a técnica de escolha.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Incontinência urinária e Prolapsos de Órgãos Pélvicos › Incontinência Urinária
O que decide a resposta
"Pressão de perda (VLPP): 45 cmH2O" e "IMC: 36 kg/m²". O valor de VLPP < 60 cmH₂O fecha o diagnóstico urodinâmico de Incontinência Urinária de Esforço por defeito esfincteriano intrínseco. O IMC entre 35,0 e 39,9 kg/m² classifica obesidade grau II. O tratamento padrão-ouro para defeito esfincteriano é a cirurgia de sling associada a medidas comportamentais (perda de peso).
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem perda aos esforços documentada no exame físico e confirmada no estudo urodinâmico. A diferenciação etiológica da IUE depende da pressão de perda ao esforço (VLPP):
- –VLPP < 60 cmH₂O: defeito esfincteriano intrínseco (o esfíncter não gera coaptação suficiente mesmo sob baixas pressões).
- –VLPP > 90 cmH₂O: hipermobilidade do colo vesical (perda de sustentação do assoalho pélvico).
- –VLPP entre 60 e 90 cmH₂O: zona indeterminada.
Como a paciente apresenta 45 cmH₂O, trata-se inequivocamente de defeito esfincteriano. A queixa mista de urgência sem contração detrusora no exame decorre de estímulo uretral proximal ("incontinência mista com predomínio de esforço"). Para defeito esfincteriano intrínseco, a cirurgia de sling (em especial de faixa suburetral) é a escolha, acompanhada de manejo dos fatores de risco (perda de peso para a obesidade grau II).
Por que acontece
No defeito esfincteriano intrínseco, há perda da integridade da musculatura lisa e estriada da uretra, além de atrofia vascular e submucosa (agravada pelo hipoestrogenismo pós-menopausa). A uretra perde sua capacidade intrínseca de vedação, de modo que pequenas elevações de pressão intra-abdominal (< 60 cmH₂O) já superam a resistência uretral e provocam vazamento.
Conduta
Segundo a FEBRASGO e a Associação Americana de Urologia (AUA):
- –Cirúrgica: cirurgia de sling suburetral de uretra média (como o retropúbico ou transobturatório) ou sling autólogo fascial, que garantem suporte e compressão basal à uretra incompetente. A colpossuspensão de Burch tem taxa de falha elevada no defeito esfincteriano isolado e NÃO deve ser a primeira escolha aqui.
- –Não farmacológica: perda ponderal obrigatória (reduz a pressão intra-abdominal crônica) e estrogenioterapia tópica vaginal para a atrofia urogenital associada.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico etiológico da IUE no estudo urodinâmico aparece com frequência comparando defeito esfincteriano com hipermobilidade do colo.
- –Defeito esfincteriano intrínseco: discriminador é a VLPP < 60 cmH₂O; a melhor opção cirúrgica é o sling.
- –Hipermobilidade do colo vesical: discriminador é a VLPP > 90 cmH₂O; pode responder tanto a sling quanto à colpossuspensão retropúbica de Burch.
- –Hiperatividade detrusora / Bexiga hiperativa: discriminador é a presença de contrações involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento cistométrico (ausentes nesta paciente).
Para memorizar
- –VLPP < 60 cmH₂O = Defeito esfincteriano intrínseco → conduta: sling
- –VLPP > 90 cmH₂O = Hipermobilidade do colo vesical → conduta: sling ou Burch
- –IMC 30,0 a 34,9 = Grau I | 35,0 a 39,9 = Grau II | ≥ 40,0 = Grau III
- –Ausência de contrações detrusoras no exame descarta hiperatividade detrusora primária
- –Perda ponderal e fisioterapia são pilares clínicos sempre indicados em conjunto
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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