O que decide a resposta

A questão é direta: a identificação do protozoário Trichomonas vaginalis impõe o uso de nitroimidazólicos sistêmicos, sendo o metronidazol 2 g por via oral em dose única a opção clássica e recomendada pelo Ministério da Saúde.

Raciocínio clínico

A tricomoníase é uma infecção sexualmente transmissível (IST) que acomete o epitélio escamoso do trato geniturinário (vagina, uretra, glândulas anexas). Por se tratar de infecção multifocal e com reservatório uretral, exige obrigatoriamente tratamento sistêmico e tratamento concomitante das parcerias sexuais, independentemente da presença de sintomas.

• –Clindamicina trata vaginose bacteriana por via tópica ou oral em gestantes ou intolerantes ao metronidazol, mas é inativa contra o protozoário.
• –Cefoxitina é usada no tratamento hospitalar de doença inflamatória pélvica (DIP).
• –Ampicilina não tem papel no tratamento de vulvovaginites parasitárias.

Por que acontece

O metronidazol é uma pró-droga que sofre redução de seu grupo nitro no interior de microrganismos anaeróbios e microaerófilos (como T. vaginalis), gerando radicais livres citotóxicos e intermediários reativos que quebram as fitas de DNA do parasita, levando à sua morte rápida.

Conduta

De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde, 2020/2022):

• –Primeira escolha: Metronidazol 2 g, VO, em dose única (ou Metronidazol 500 mg, VO, 12/12h por 7 dias; o CDC 2021 passou a priorizar o esquema de 7 dias para mulheres cisgênero, mas o Ministério da Saúde mantém o esquema de dose única como opção primária de adesão).
• –Alternativa: Tinidazol 2 g, VO, dose única.
• –Parcerias sexuais: devem ser tratadas com o mesmo esquema e orientadas à abstinência sexual até o término do tratamento e desaparecimento dos sintomas.
• –O que NÃO fazer: prescrever tratamento exclusivamente tópico (óvulos/cremes vaginais de metronidazol), pois não atinge níveis terapêuticos na uretra e glândulas de Skene/Bartholin, levando a altas taxas de falha terapêutica. Evitar também o consumo de álcool durante e até 24–48 h após o metronidazol pelo risco de efeito dissulfiram-símile (antabuse).

Como isso cai nas provas

Tricomoníase é cobrada em questões diretas de farmacoterapia ou no diagnóstico diferencial das vulvovaginites:

• –Vaginose bacteriana: corrimento acinzentado, teste das aminas (Whiff) positivo, pH > 4,5 e clue cells, mas SEM inflamação intensa e NÃO exige tratamento de parceiros de rotina.
• –Candidíase vulvovaginal: corrimento branco em grumos (leite talhado), prurido intenso, pH vaginal normal (< 4,5) e pseudo-hifas/esporos ao exame a fresco; tratada com antifúngicos (fluconazol/miconazol).
• –Cervicite (clamídia/gonococo): colo friável com secreção mucopurulenta no orifício externo, tratada com ceftriaxona + doxiciclina/azitromicina, enquanto a tricomoníase causa colo "em framboesa" ou em morango e corrimento amarelo-esverdeado bolhoso.