Paciente 14 anos foi ao ginecologista referindo irregularidade menstrual. A menarca foi há 6 meses. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Pólipos endometriais são proliferações focais benignas da camada basal do endométrio, prevalentes a partir da quarta década de vida e muito raros em adolescentes recém-menarcadas.
Os leiomiomas uterinos são neoplasias mesenquimais benignas hormônio-dependentes, com pico de incidência em mulheres na terceira e quarta décadas de vida, não sendo a causa principal de irregularidade aos 14 anos.
A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário nos primeiros anos pós-menarca causa ciclos anovulatórios e irregularidade menstrual, constituindo um achado fisiológico comum do desenvolvimento puberal.
A endometriose se manifesta clinicamente com dismenorreia secundária progressiva grave, dor pélvica crônica e dispareunia de profundidade, não se apresentando primariamente como simples irregularidade menstrual pós-menarca.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Ciclo Menstrual › Puberdade Feminina
O que decide a resposta
"A menarca foi há 6 meses" e "referindo irregularidade menstrual". Nos primeiros 2 a 3 anos após a menarca, a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano gera ciclos anovulatórios, tornando a irregularidade menstrual um evento esperado e normal para a idade.
Raciocínio clínico
Adolescente de 14 anos com sangramento irregular apenas 6 meses após a menarca apresenta um quadro típico de sangramento uterino disfuncional por anovulação fisiológica. Não há relato de dismenorreia progressiva incapacitante (que sugeriria endometriose), perda volêmica com repercussão hemodinâmica ou fatores de risco para afecções anatômicas. Causas estruturais como pólipos e miomas pertencem predominantemente à faixa etária da maturidade reprodutiva e perimenopausa, sendo excepcionais em adolescentes sem outros estigmas.
Por que acontece
O eixo hipotálamo-hipófise-ovário ainda não desenvolveu o mecanismo de retroalimentação positiva (feedback positivo) do estradiol para desencadear o pico de LH. Sem o pico de LH, não ocorre ovulação, ausentando a formação do corpo lúteo e a produção cíclica de progesterona. O endométrio prolifera sob estímulo estrogênico desoposto até descamar de forma irregular e imprevisível.
Conduta
Segundo a FEBRASGO e o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), a conduta inicial consiste em orientação e tranquilização da paciente e da família, além do registro em calendário menstrual. Exames invasivos ou ultrassonografia transvaginal são contraindicados. A intervenção medicamentosa (progestagênios cíclicos ou anticoncepcionais combinados) só é indicada se houver fluxo excessivo associado à anemia ou prejuízo importante à qualidade de vida.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como diagnóstico direto em casos de queixa menstrual na adolescência recente ou no diagnóstico diferencial do sangramento uterino anormal (PALM-COEIN):
- –Sangramento uterino por causa estrutural (PALM: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade): o discriminador é a faixa etária (mulheres em idade reprodutiva plena ou climatério) e a presença de alterações focais ao exame de imagem.
- –Coagulopatias (ex.: Doença de von Willebrand): o discriminador é o sangramento intenso desde a primeira menstruação (menorragia na menarca) associado a histórico familiar positivo ou sangramentos mucocutâneos (gengivorragia, epistaxe).
Para memorizar
- –Até 2 a 3 anos pós-menarca: irregularidade menstrual é fisiológica por imaturidade do eixo HPO
- –Mecanismo: ciclos anovulatórios com proliferação estrogênica desoposta por falta de progesterona
- –Conduta: orientar, tranquilizar e acompanhar com calendário menstrual
- –Pólipos e miomas: causas estruturais raras na adolescência
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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