Gestante 37 semanas foi levada pelo SAMU à maternidade com sangramento vaginal abundante. Ao exame: Fundo uterino 35cm, feto cefálico BCF 144 bpm, tônus normal, atividade uterina ausente. Sangramento vaginal abundante vermelho rutilante. Qual o diagnóstico?
O quadro de sangramento vaginal vivo, indolor, com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal agudo é a apresentação clássica da placenta prévia.
O descolamento prematuro de placenta cursa caracteristicamente com dor abdominal, hipertonia uterina e sangramento vermelho-escuro, frequentemente acompanhados de desacelerações do BCF.
A rotura de vasa prévia decorre da laceração de vasos fetais após a rotura das membranas, evoluindo rapidamente com bradicardia fetal extrema e óbito fetal, o que não ocorre nesta paciente com BCF normal de 144 bpm.
A rotura uterina é um evento catastrófico que cursa com dor intensa e súbita, perda da apresentação fetal, parada das contrações e choque materno associado a sofrimento fetal grave.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Segunda Metade da Gestação › Placenta Prévia e Acretismo
O que decide a resposta
"Tônus normal, atividade uterina ausente. Sangramento vaginal abundante vermelho rutilante" e "BCF 144 bpm". O sangramento do terceiro trimestre indolor, com sangue vermelho rutilante, útero relaxado (tônus normal) e feto hígido sem sofrimento agudo é a descrição clássica de placenta prévia.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma hemorragia da segunda metade da gestação em uma paciente a termo (37 semanas). O raciocínio diferencial é imediato:
- –Descolamento prematuro de placenta (DPP): cursa com dor abdominal súbita, hipertonia uterina ("útero em tábua"), sangue escuro e bradicardia fetal precoce. Nosso caso tem útero totalmente relaxado e BCF normal.
- –Rotura de vasa prévia: o sangramento ocorre imediatamente após a ruptura das membranas amnióticas (amniorrexe) e leva a sofrimento fetal agudo quase instantâneo, pois o sangue é de origem fetal. Aqui não há relato de amniorrexe e o feto está com BCF 144 bpm.
- –Rotura uterina: quadro dramático que ocorre tipicamente durante o trabalho de parto em útero com cicatriz prévia, com dor lancinante que cessa subitamente, deformidade uterina e perda dos batimentos fetais.
A ausência de dor, tônus uterino normal e vitalidade fetal mantida apontam com segurança para placenta prévia.
Por que acontece
A placenta implantada no segmento inferior do útero sofre microdescolamentos conforme ocorrem as contrações fisiológicas ou o adelgaçamento do colo uterino no terceiro trimestre. Como o sangramento se origina dos vasos maternos da decídua basal e a musculatura do corpo uterino não é estimulada a contrair de forma tetânica, o sangue flui livremente (vermelho rutilante) e o tônus miometrial permanece normal.
Conduta
Diante de gestação a termo (37 semanas) com sangramento abundante, a conduta é a interrupção da gestação por cesariana imediata, aliada à estabilização hemodinâmica materna (dois acessos venosos calibrosos, cristaloides, tipagem sanguínea com reserva de concentrado de hemácias).
O que NÃO fazer: o exame de toque vaginal é estritamente contraindicado na suspeita de placenta prévia até que a ultrassonografia descarte a inserção anômala, pelo risco iminente de perfuração placentária e choque hemorrágico.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico diferencial das hemorragias da segunda metade da gestação é cobrado pelo quadro clínico contrastante:
- –Descolamento Prematuro de Placenta: o discriminador é a hipertonia uterina com dor intensa e sofrimento fetal precoce (sangue escuro).
- –Rotura de Vasa Prévia: o discriminador é a relação temporal com a rotura das membranas seguida de bradicardia fetal rápida e choque fetal em mãe estável.
- –Rotura Uterina: o discriminador é o antecedente de cesariana prévia com parada da dinâmica de parto e subida da apresentação fetal ao toque.
Para memorizar
- –Placenta prévia: sangramento indolor + vermelho rutilante + tônus uterino normal + vitalidade fetal preservada
- –Toque vaginal é PROIBIDO na suspeita de placenta prévia antes de ultrassom
- –DPP: dor + hipertonia ("útero de madeira") + sangue escuro + sofrimento fetal
- –Vasa prévia: amniorrexe + sangramento fetal imediato + sofrimento fetal agudo grave
- –Termo (≥ 37 semanas) com sangramento ativo por placenta prévia = cesariana
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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