O que decide a resposta

"PA 160 x 120 mmHg, plaquetas 90.000, transaminases elevadas e creatinina 2,1 mg/dl." A associação de crise hipertensiva (PAD ≥ 110 mmHg) com disfunção multiorgânica (plaquetopenia < 100.000, lesão hepática e renal) define pré-eclâmpsia grave / síndrome HELLP. A resolução da gestação é mandatória independentemente da idade gestacional, mas a regra de ouro obstétrica exige estabilização clínica materna prévia (controle pressórico e sulfato de magnésio) antes do parto.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 33 semanas e preenche critérios de gravidade com iminência de complicações materno-fetais catastróficas.

• –Por que não manter conduta expectante (como sugerem as alternativas C e D)? Porque diante de falência de órgãos-alvo (creatinina 2,1 mg/dL e síndrome HELLP), a conduta expectante aumenta drasticamente a mortalidade materna sem benefício fetal comprovado.
• –Por que a interrupção não é "imediata" a ponto de levar direto à cesariana sem estabilização (alternativa B)? Porque operar ou induzir o parto em uma paciente com níveis pressóricos de 160 × 120 mmHg sem profilaxia de convulsão eleva o risco de AVC hemorrágico, eclâmpsia intraoperatória e instabilidade hemodinâmica. Primeiro estabilizamos a mãe; com o quadro controlado, realiza-se o parto.

Por que acontece

O defeito na invasão trofoblástica das artérias espiraladas uterinas leva à isquemia placentária e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna. Isso desencadeia disfunção endotelial sistêmica, com vasoespasmo grave (pico hipertensivo), microangiopatia trombótica com consumo plaquetário (< 100.000/mm³), necrose hepatocelular (elevação de transaminases) e queda da filtração glomerular com lesão renal aguda (creatinina 2,1 mg/dL).

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e ACOG (2020):

• –Internação em UTI/semi-intensiva e monitorização contínua.
• –Hipotensor de ação rápida: hidralazina IV (5 mg a cada 20 min) ou labetalol IV (ou nifedipino oral de liberação imediata 10–20 mg) para meta de PAS 140–150 mmHg e PAD 90–100 mmHg.
• –Sulfato de magnésio (esquema de Pritchard ou Zuspan) para profilaxia de eclâmpsia.
• –Interrupção da gestação após a estabilização materna. Se a via for cesárea ou parto vaginal dependerá das condições cervicais e da vitalidade fetal no momento da estabilização.

Como isso cai nas provas

A pré-eclâmpsia com sinais de gravidade costuma ser cobrada em cenários de tomada de decisão entre conduta conservadora versus interrupção. Duas confusões clássicas:

• –Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade: permite conduta expectante ambulatorial ou internada até 37 semanas. Discriminador: ausência de disfunção de órgãos-alvo (plaquetas normais, creatinina normal, enzimas hepáticas normais e PA < 160 × 110 mmHg).
• –Interrupção imediata vs. estabilização prévia: a interrupção imediata sem estabilização só é cogitada em catástrofes como parada cardiorrespiratória materna ou descolamento prematuro de placenta com choque; na síndrome HELLP / crise hipertensiva, a regra é estabilizar primeiro e interromper a seguir.