O que decide a resposta

A pergunta é direta ao associar o "hematoma na bainha do reto abdominal" ao seu epônimo clássico: o sinal de Fothergill. Trata-se da palpação de uma massa dolorosa na parede abdominal que não ultrapassa a linha média e que se mantém palpável e fixa durante a flexão ativa do tronco.

Raciocínio clínico

O desafio semiológico diante de um trauma de parede ou tosse incoercível com dor súbita e massa abdominal é diferenciar uma lesão parietal de uma afecção intra-abdominal.

Ao solicitar ao paciente que flexione o pescoço ou eleve os membros inferiores (contraindo o músculo reto do abdome):

• –Uma massa puramente intra-abdominal tende a ficar menos palpável ou desaparecer, amortecida pela musculatura tensa.
• –Um hematoma da bainha do reto fica mais evidente, fixo e bem delimitado, caracterizando o sinal de Fothergill positivo.

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Apendicite aguda ou plastrão inflamatório: descartado pela ausência do sinal de McBurney típico e pela localização restrita à bainha muscular.
• –Sangramento retroperitoneal: manifesta-se por equimoses à distância, como o sinal de Fox (na base da coxa/ligamento inguinal) ou Cullen/Grey Turner, e não por massa tensa restrita à bainha.

Por que acontece

O trauma ou a contração muscular vigorosa causa a ruptura dos vasos epigástricos inferiores (ou superiores). Como o hematoma fica confinado pela fáscia e pela bainha aponeurótica do reto, o sangue não se dissemina lateralmente nem cruza a linha alba na porção superior, formando uma coleção tensa e palpável.

Conduta

O diagnóstico confirmatório é realizado por tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso, padrão-ouro para delimitar o hematoma e avaliar sangramento ativo (blush arterial).

A conduta inicial para a grande maioria dos pacientes hemodinamicamente estáveis é o tratamento conservador: repouso no leito, analgesia, compressas frias e suspensão ou reversão de eventual anticoagulação em curso.

A intervenção cirúrgica aberta ou por embolização angiográfica fica reservada exclusivamente para os casos de instabilidade hemodinâmica, expansão progressiva da massa ou falha do manejo clínico. Não se deve realizar laparotomia exploradora de rotina para hematoma de parede.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como identificação direta de sinais epônimos da semiologia cirúrgica ou no diagnóstico diferencial de dor abdominal aguda simulando abdome agudo cirúrgico. As confusões mais comuns são:

• –Sinal de Fothergill versus Manobra de Carnett: a manobra de Carnett avalia a dor (se aumenta ou persiste à contração muscular, a origem é da parede abdominal), enquanto o sinal de Fothergill avalia a massa palpável (massa que persiste palpável e não cruza a linha média).
• –Sinal de Fox versus Sinais de Cullen e Grey Turner: Fox é a equimose no ligamento inguinal/raiz da coxa, enquanto Cullen é periumbilical e Grey Turner é em flancos, todos decorrentes de hemoperitônio ou hemorragia retroperitoneal.