O que decide a resposta

"A indicação para o emprego terapêutico do iodo 131 deve sempre ser precedido do preparo prévio do paciente com betabloqueador e tionamidas." A palavra "sempre" invalida a afirmação. O pré-tratamento com antitireoidianos antes do ¹³¹I não é mandatório para todos os pacientes; ele é reservado para indivíduos de alto risco para complicações de uma exacerbação transitória da tireotoxicose (idosos, cardiopatas, pacientes com hipertireoidismo grave e sintomático). Em pacientes jovens com hipertireoidismo leve a moderado, o radioiodo pode ser administrado diretamente ou apenas sob controle sintomático com betabloqueador.

Raciocínio clínico

Ao tratar a doença de Graves, dispomos de três pilares: drogas antitireoidianas (tionamidas), radioiodoterapia (¹³¹I) e cirurgia (tireoidectomia total).

• –Se há nódulo tireoidiano suspeito de malignidade concomitante ou bócio volumoso compressivo, a conduta de escolha é a tireoidectomia.
• –O risco de agranulocitose (neutrófilos < 500/mm³) é raro (0,1 a 0,5%), mas grave, e ocorre tanto com o metimazol (MMI) quanto com o propiltiouracil (PTU).
• –Existe reatividade cruzada (cerca de 50%) entre MMI e PTU para reações cutâneas e alérgicas menores; se houver reação maior (agranulocitose ou vasculite), ambas as tionamidas ficam permanentemente contraindicadas.
• –O pré-preparo antes do ¹³¹I com tionamidas busca esgotar o estoque hormonal prévio para evitar a liberação maciça de hormônios pela radiação (tireoidite actínica), mas tem indicação seletiva, nunca universal ("sempre").

Por que acontece

A administração de ¹³¹I causa necrose celular e inflamação aguda da glândula nos primeiros dias, podendo liberar hormônio pré-formado na circulação e piorar a tireotoxicose transitoriamente. Por isso, pacientes com reserva cardiovascular limítrofe necessitam de pré-tratamento com tionamidas para esvaziar os folículos tireoidianos antes da dose ablativa.

Conduta

Segundo a diretriz da American Thyroid Association (ATA 2016) e consensos nacionais:

• –Para radioiodoterapia: pré-tratar com metimazol apenas em idosos, cardiopatas ou tireotoxicose grave; suspender a tionamida 3 a 5 dias antes do ¹³¹I e considerar reiniciar 3 a 7 dias depois se o risco for elevado.
• –Betabloqueador (ex.: propranolol 20 a 40 mg VO de 8/8h) é indicado para controle sintomático adrenérgico na fase inicial em todos os pacientes sintomáticos.
• –Se o paciente em uso de tionamida evoluir com febre e dor de garganta: suspender a droga imediatamente e dosar leucograma urgente (não aguardar resultado para suspender).

Como isso cai nas provas

• –Doença de Graves x Nódulo tireoidiano / Suspeita de câncer: a presença de nódulo suspeito (PAAF Bethesda V/VI ou achados ultrassonográficos de alto risco) desvia a conduta para cirurgia (tireoidectomia total), excluindo o radioiodo.
• –Doença de Graves x Tireoidites subagudas: na tireoidite a captação de iodo (RAIU) é baixa/suprimida (< 5%), e a doença é autolimitada (trata-se apenas com AINE/corticoide e betabloqueador, sem tionamida); em Graves, o RAIU é alto (> 30%).
• –Efeitos adversos das tionamidas: MMI tem toxicidade dose-dependente; PTU tem hepatite fulminante idiossincrática e é a droga de escolha no 1º trimestre da gestação e na crise tireotóxica (porque inibe a conversão periférica de T4 em T3 via 5'-desiodase).