Paciente vítima de ferimento por arma de fogo em hipocôndrio direito. Foi submetido a laparotomia com identificação de lesão hepática grave. O cirurgião realizou uma manobra para diminuir o sangramento, clampeando o hilo hepático. Quais estruturas foram clampeadas?
O ducto cístico é uma estrutura acessória que liga a vesícula biliar à via biliar principal; ele não compõe a tríade portal nem o ligamento hepatoduodenal clampeado na manobra de Pringle.
A vesícula biliar repousa na fossa cística no parênquima hepático e não faz parte dos elementos vasculobiliares do ligamento hepatoduodenal.
A manobra de Pringle comprime o ligamento hepatoduodenal no hilo hepático, ocluindo em conjunto as três estruturas da tríade portal: colédoco (ântero-lateral), artéria hepática própria (ântero-medial) e veia porta (posterior).
O ducto cístico não passa pelo hilo hepático principal; a estrutura biliar que integra a tríade hepatoduodenal é o ducto colédoco (ou ducto hepático comum).
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"O cirurgião realizou uma manobra para diminuir o sangramento, clampeando o hilo hepático." O enunciado descreve a clássica manobra de Pringle, que consiste no clampeamento em massa do ligamento hepatoduodenal, ocluindo a tríade portal: colédoco, veia porta e artéria hepática.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta hemorragia ativa decorrente de lesão hepática grave por projétil de arma de fogo. No intraoperatório, o primeiro passo para conter a hemorragia exsanguinante parenquimatosa é o controle do influxo vascular hepático.
Ao aplicar uma pinça vascular atraumática (ou fita cardíaca com torniquete) no forame omental de Winslow através do ligamento hepatoduodenal, o cirurgião interrompe todo o aporte sanguíneo de entrada no fígado.
Se o sangramento parar ou reduzir drasticamente após a manobra, confirma-se que a origem é do influxo (ramos da artéria hepática ou da veia porta). Se o sangramento maciço persistir inalterado, a lesão envolve vasos retro-hepáticos de efluxo (veias hepáticas maiores ou a veia cava inferior retro-hepática), o que exige táticas avançadas como tamponamento com compressas (packing) e controle de danos.
Por que acontece
O fígado recebe suprimento sanguíneo duplo (70-75% da veia porta e 25-30% da artéria hepática), ambos trafegando pelo ligamento hepatoduodenal junto com a via biliar principal. Clampear essa tríade bloqueia 100% do influxo vascular do órgão, permitindo a hemostasia e a visualização das lesões parenquimatosas.
Conduta
Conforme as diretrizes de trauma do ATLS 11ª edição (2025) e da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) para trauma hepático grave, a abordagem inicial no choque intraoperatório envolve compressão bimanual e manobra de Pringle.
O tempo de clampeamento contínuo seguro é de até 15 a 20 minutos, podendo ser repetido após períodos de desclampeamento intermitente (3 a 5 minutos para reperfusão) a fim de evitar necrose isquêmica hepática grave.
Em cirurgia de controle de danos, se a manobra de Pringle e a hemostasia direta falharem ou o paciente desenvolver a tríade da morte (acidose, hipotermia e coagulopatia), a conduta mandatória é o tamponamento hepático com compressas (packing) e laparostomia com fechamento temporário, evitando manobras ressectivas extensas no primeiro tempo.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma aparecer de duas formas: como questão puramente anatômica (estruturas do ligamento hepatoduodenal) ou associado à tomada de decisão no trauma hepático grave.
- –Tríade portal vs. Outras estruturas biliares: confunde-se a via biliar principal (ducto colédoco ou hepático comum) com o ducto cístico, mas o cístico desemboca proximalmente no colo da vesícula biliar e não integra o hilo hepático.
- –Teste de Pringle negativo (sangramento que não cessa): aponta para sangramento venoso de efluxo (veias hepáticas ou veia cava inferior retro-hepática), discriminado do sangramento de influxo (artéria hepática / veia porta) que cessa com a manobra.
Para memorizar
- –Manobra de Pringle = clampeamento do ligamento hepatoduodenal (forame de Winslow)
- –Estruturas clampeadas (Tríade Portal): veia porta, artéria hepática própria e ducto colédoco
- –Sangramento parou = lesão de influxo (artéria hepática ou veia porta)
- –Sangramento continuou = lesão de efluxo / retro-hepática (veias hepáticas ou VCI)
- –Limite de segurança: 15-20 minutos contínuos sob clampeamento
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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