Menor de 12 anos, estudante, masculino, pardo, procurou atendimento médico por queixa de dor abdominal iniciada há cerca de 12 dias. Relatava durante o período episódios de diarreia, náuseas e vômitos. O exame físico demonstrava dor, sinais de desidratação e febre (38°C). O exame abdominal tinha peristalse débil, tenso, doloroso à palpação superficial e profunda com sinais de peritonite difusa e presença de massa palpável em fossa ilíaca direita. Demais aparelhos e sistemas sem alterações. Qual seria a melhor conduta nesse paciente?
O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é um método semiológico invasivo reservado para avaliação de hemoperitônio no trauma abdominal fechado em pacientes instáveis, não tendo papel terapêutico ou diagnóstico no abdome agudo infeccioso.
O paciente apresenta peritonite difusa, febre e desidratação; protelar a abordagem cirúrgica para realizar múltiplos exames ou propor tratamento domiciliar coloca o paciente em risco iminente de choque séptico e morte.
A presença de sinais de peritonite difusa em um quadro clássico de abdome agudo inflamatório complicado estabelece a indicação formal de exploração cirúrgica (laparotomia), precedida por estabilização hemodinâmica e antibioticoterapia.
O tratamento clínico conservador ("esfriar o processo" com antibióticos) só é admitido se a infecção estiver estritamente bloqueada (plastrão/abscesso sem peritonite generalizada), o que foi descartado pelo exame físico com peritonite difusa.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"Com sinais de peritonite difusa e presença de massa palpável em fossa ilíaca direita." Embora o quadro tenha evolução prolongada (12 dias) com formação de massa (plastrão/abscesso apendicular), a presença inequívoca de peritonite difusa transforma o caso em uma emergência cirúrgica clássica, impondo a laparotomia exploradora imediata.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma complicação tardia de apendicite aguda: perfuração bloqueada inicial (formando o abscesso/plastrão palpável) que evoluiu para rotura ou contaminação peritoneal generalizada.
Em um paciente com abscesso apendicular bloqueado e peritonite localizada, a conduta conservadora inicial com antibioticoterapia venosa (com ou sem drenagem percutânea) é uma opção clássica. Porém, quando há peritonite difusa, abdome em tábua ou sepse refratária, a abordagem conservadora perde o lugar: há contaminação peritoneal livre, exigindo inventário da cavidade e lavagem cirúrgica via laparotomia.
Por que acontece
O apêndice perfurado foi inicialmente contido pelo omento e alças intestinais adjacentes (origem da massa palpável). Com a progressão do processo infeccioso e necrose tecidual ao longo de 12 dias, houve falha do bloqueio ou rotura do abscesso para a cavidade peritoneal livre, gerando irritação peritoneal generalizada.
Conduta
Laparotomia exploradora de urgência (ou videolaparoscopia, a depender da estabilidade e experiência da equipe) associada a ressuscitação volêmica vigorosa e antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo Gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam). O que não fazer: indicar tratamento clínico exclusivo ou protelar a cirurgia aguardando exames de imagem em paciente com sinais claros de peritonite difusa.
Como isso cai nas provas
O tema apendicite tardia/complicada costuma ser testado sob a ótica da indicação cirúrgica versus tratamento conservador:
- –Apendicite com plastrão/abscesso sem peritonite difusa: discriminador é a ausência de irritação peritoneal generalizada; o manejo padrão é internação, antibiótico venoso ± drenagem guiada por imagem e apendicectomia de intervalo (se indicada).
- –Diverticulite aguda complicada (Hinchey III/IV): quadro análogo no cólon esquerdo; o discriminador para cirurgia de emergência também é a presença de peritonite purulenta ou fecal difusa, contraindicando o tratamento clínico isolado.
Para memorizar
- –Massa em FID após dias de dor = complicação tardia (plastrão ou abscesso apendicular).
- –Plastrão estável e bloqueado = tratamento conservador inicial (antibioticoterapia ± drenagem).
- –Peritonite difusa / sepse grave = quebra o bloqueio e indica cirurgia de urgência imediata.
- –História clínica e abdome cirúrgico dispensam postergar a intervenção com excesso de exames.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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