Paciente feminino, 32 anos, solteira, natural e procedente de Manacapuru. Há 3 meses em exames de controle com a ginecologista realizou ultrassonografia de tireoide que evidenciou no lobo direito um nódulo de 1,2 cm, hipoecoico, bordas regulares, limites precisos, sem microcalcificação, vascularização apenas periférica (CHAMMAS II). Ao exame físico: PESCOÇO: tireoide não palpável e sem linfonodomegalia. Realizou a punção guiada por ultrassom e teve o resultado da citologia de Bethesda I. Qual o próximo passo?
Bethesda I define amostra não diagnóstica/insatisfatória. A conduta padrão é repetir a PAAF guiada por ultrassonografia, habitualmente após intervalo de 3 meses para resolução do processo inflamatório local.
A tireoidectomia total é conduta agressiva e desproporcional para um nódulo sem confirmação de malignidade e com aspecto ultrassonográfico de baixo risco (sem microcalcificações, halo regular, vascularização periférica).
A ressecção cirúrgica (lobectomia/tireoidectomia parcial) é indicada para categorias indeterminadas (como Bethesda IV) ou após falha reiterada de PAAF em nódulos altamente suspeitos, não como primeira abordagem no Bethesda I.
A iodoterapia com I-131 é terapia adjuvante ou ablativa usada no pós-operatório de carcinoma diferenciado de tireoide de risco intermediário/alto ou em hipertireoidismo selecionado; não tem qualquer indicação diagnóstica ou terapêutica inicial em nódulo tireoidiano.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Cabeça e Pescoço › Nódulo e Câncer de Tireoide
O que decide a resposta
"Realizou a punção guiada por ultrassom e teve o resultado da citologia de Bethesda I." O diagnóstico citológico de Bethesda I significa amostra não diagnóstica ou insatisfatória por celularidade insuficiente. A conduta padrão obrigatória frente a uma PAAF não diagnóstica em nódulo com indicação de investigação é repetir a punção guiada por ultrassonografia.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem um nódulo tireoidiano de 1,2 cm que foi submetido à PAAF e resultou em Bethesda I.
- –Se o resultado fosse Bethesda II (Benigno): o seguimento seria apenas clínico e ultrassonográfico periódico.
- –Se fosse Bethesda III (AUS/FLUS) ou IV (Neoplasia Folicular): o manejo envolveria repetição de PAAF, teste molecular ou lobectomia diagnóstica (tireoidectomia parcial).
- –Se fosse Bethesda V (Suspeito de Malignidade) ou VI (Maligno): a conduta seria cirúrgica (lobectomia ou tireoidectomia total).
Como a amostra foi insuficiente (Bethesda I), não temos diagnóstico citológico. Não há indicação cirúrgica imediata nem permissão para simplesmente dar alta: o passo correto é repetir a PAAF guiada por USG (idealmente aguardando cerca de 3 meses para cicatrização do trajeto e redução de artefatos inflamatórios).
Por que acontece
A categoria Bethesda I ocorre quando o aspirado não atinge o número mínimo de células foliculares bem preservadas (geralmente ao menos 6 grupos de 10 células foliculares) ou é obscurecido por sangue, coloide espesso ou conteúdo cístico, impossibilitando a análise de atipias nucleares pelo citopatologista.
Conduta
Segundo o Bethesda System (2023) e a diretriz da American Thyroid Association (ATA), o nódulo com citologia Bethesda I deve ser submetido à repetição da PAAF sob orientação ultrassonográfica, aguardando-se um intervalo médio de 3 meses para reduzir alterações reparativas/inflamatórias que possam gerar falso-positivos. Não se indica tireoidectomia direta (salvo nódulos repetidamente não diagnósticos com critérios ultrassonográficos de alto risco) e nunca se indica iodoterapia para nódulo não estagiado.
Como isso cai nas provas
O Sistema Bethesda de classificação citopatológica da tireoide é cobrado de forma direta associando a categoria à conduta:
- –Bethesda I (Não diagnóstico) vs. Bethesda II (Benigno): no Bethesda I repete-se a PAAF; no Bethesda II faz-se seguimento clínico/ultrassonográfico.
- –Bethesda III/IV (Indeterminado) vs. Bethesda V/VI (Malignidade): nos indeterminados discute-se repetição, teste molecular ou cirurgia parcial diagnóstica; nos francamente suspeitos/malignos (V e VI) a conduta é cirurgia definitiva de entrada.
Para memorizar
- –Bethesda I = Não diagnóstico / Insatisfatório → Repetir PAAF guiada por USG
- –Bethesda II = Benigno (risco < 3%) → Seguimento clínico e USG
- –Bethesda III = Atipia de significado indeterminado → Repetir PAAF / Painel molecular
- –Bethesda IV = Neoplasia folicular → Cirurgia diagnóstica (lobectomia)
- –Bethesda V/VI = Suspeito / Maligno → Tratamento cirúrgico definitivo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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