O que decide a resposta

A questão pede a exceção entre as indicações de arteriografia. A arteriografia é um método invasivo e nunca é indicada de entrada diante de "Ausência de pulsos palpáveis em paciente hígido", já que em pessoas assintomáticas a ausência de um pulso periférico (como a artéria dorsal do pé) pode ser variação anatômica fisiológica (presente em cerca de 10% da população) ou exigir apenas propedêutica não invasiva inicial.

Raciocínio clínico

A arteriografia convencional (angiografia digital por cateterismo) fornece detalhamento anatômico intraluminal, mas carrega morbidade associada à punção, contraste iodado e risco embólico.

• –Nas estenoses arteriais sintomáticas e no controle imediato ou tardio de cirurgias vasculares/angioplastias, o exame tem indicação precisa para orientar ou revisar a revascularização.
• –Nas vasculites (como arterite de Takayasu ou tromboangeíte obliterante) e malformações arteriovenosas, a angiografia desenha o padrão de afilamento, oclusões em saca-rolhas ou nidus malformativo.
• –Por outro lado, um paciente hígido com pulso não palpável não tem indicação de procedimento invasivo de entrada: a investigação começa com métodos não invasivos (índice tornozelo-braquial e ultrassom Doppler).

Por que acontece

A arteriografia exige punção arterial, cateterização seletiva e injeção de contraste nefrotóxico sob radiação ionizante. O risco de complicações iatrogênicas (hematoma, pseudoaneurisma, dissecção e embolia distal) supera qualquer benefício diagnóstico em um indivíduo hígido e sem repercussão clínica de isquemia.

Conduta

Pelas diretrizes da SBACV e da Society for Vascular Surgery (SVS), a avaliação de qualquer alteração de pulso ou suspeita de doença arterial periférica inicia-se obrigatoriamente com o Índice Tornozelo-Braquial (ITB) e Ultrassom Doppler. A arteriografia invasiva fica reservada para planejamento e execução terapêutica (angioplastia/stent/cirurgia) ou controle pós-operatório. Não realizar arteriografia como exame de triagem em assintomáticos.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como confronto entre métodos não invasivos de rastreio/diagnóstico e métodos invasivos de planejamento terapêutico. Duas confusões clássicas:

• –Oclusão Arterial Aguda: em membros com isquemia grave imediatamente ameaçada (Rutherford IIb), a prioridade é a revascularização cirúrgica de urgência (embolectomia com cateter de Fogarty), não devendo atrasar a conduta com arteriografia diagnóstica demorada.
• –Pé Diabético e DAOP crônica: a presença de pulso pedioso ausente em diabético exige primeiro o ITB com teste de pressão de hálux e Doppler; a arteriografia só entra em cena se houver perda tecidual ou dor em repouso com planejamento de revascularização.