O que decide a resposta

"Ao avaliar um paciente com esteatose hepática, o que fazer em um primeiro momento?" A esteatose hepática é um achado, não um diagnóstico etiológico definitivo: antes de qualquer proposta terapêutica ou procedimento invasivo, a prioridade obrigatória é identificar a causa subjacente (metabólica, alcoólica, medicamentosa ou infecciosa).

Raciocínio clínico

O achado de gordura no fígado (geralmente documentado por ultrassonografia) abre um leque de causas que exigem condutas completamente distintas:

• –Doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD): ligada a obesidade, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e dislipidemia.
• –Doença hepática alcoólica (ALD): consumo etílico significativo (≥ 20 g/dia para mulheres e ≥ 30 g/dia para homens).
• –Causas secundárias: esteatose medicamentosa (amiodarona, tamoxifeno, corticoides, metotrexato), hepatite viral C (especialmente genótipo 3), doença de Wilson ou desnutrição grave.

Tranquilizar dizendo que "não oferece riscos" é um erro grave, pois a esteatose pode evoluir para esteato-hepatite, cirrose e carcinoma hepatocelular. Biópsia hepática é método invasivo e de exceção, jamais inicial. Medicamentos específicos só têm espaço após confirmar a etiologia metabólica e avaliar a presença de esteato-hepatite/fibrose.

Por que acontece

O acúmulo de triglicerídeos em mais de 5% dos hepatócitos resulta do desbalanço entre o influxo/síntese de ácidos graxos e sua oxidação ou exportação como VLDL. Esse desarranjo pode ser gerado por resistência à insulina sistêmica, toxicidade mitocondrial direta pelo etanol ou interferência farmacológica no metabolismo lipídico.

Conduta

Conforme as diretrizes da AASLD e da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH):

1. Anamnese direcionada: quantificar consumo de álcool (g/dia) e revisar prescrições/suplementos.

2. Avaliação laboratorial inicial: ALT, AST, fosfatase alcalina, GGT, bilirrubinas, sorologias para hepatite B e C, glicemia de jejum, HbA1c e perfil lipídico.

3. Estratificação não invasiva de fibrose: cálculo de escores como o FIB-4 (usando idade, AST, ALT e plaquetas). Se FIB-4 < 1,30, baixo risco de fibrose avançada; se ≥ 1,30, encaminhar para elastografia hepática.

• –O que NÃO fazer: biópsia hepática de triagem ou prescrição imediata de fármacos específicos antes da elucidação causal e da estratificação de risco.

Como isso cai nas provas

• –MASLD vs. Doença Hepática Alcoólica: o discriminador é a história quantitativa de ingesta etílica (> 20 g/dia em mulheres ou > 30 g/dia em homens aponta para causa alcoólica ou mista).
• –Investigação inicial vs. Biópsia hepática: o discriminador é o caráter invasivo; a biópsia é reservada apenas para discordância de métodos não invasivos ou suspeita de diagnósticos concorrentes.