O que decide a resposta

"Paciente em coma aperceptivo, com causa de coma definido por Hemorragia Subaracnoide Fisher IV, após 6 horas de atendimento". Para abrir o protocolo de morte encefálica, a Resolução CFM nº 2.173/2017 exige pré-requisitos estritos: causa neurológica estrutural conhecida e irreversível, ausência de fatores confundidores tratáveis e um período mínimo de ≥ 6 horas de tratamento e observação hospitalar (tempo que sobe para ≥ 24 horas se a causa for encefalopatia anóxica pós-PCR).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta coma aperceptivo com etiologia bem estabelecida por neuroimagem (HSA Fisher IV) e cumpriu o tempo regulamentar de observação intra-hospitalar.

Por que as outras situações não autorizam a abertura imediata?

• –Na admissão imediata ("primeiras horas"), não é permitido abrir protocolo: é obrigatório aguardar o período mínimo de 6 horas de observação e estabilização para afastar causas reversíveis de coma.
• –Na encefalopatia anóxica pós-PCR, o cérebro pode apresentar atordoamento transitório; por isso, a norma exige obrigatoriamente 24 horas de observação antes de qualquer teste.
• –Abordagem familiar para doação de órgãos jamais pode ser feita antes da conclusão formal do protocolo. O processo de doação só existe após a constatação e comunicação formal do óbito.

Por que acontece

A morte encefálica decorre do aumento crítico da pressão intracraniana, que supera a pressão de perfusão cerebral e leva à parada circulatória encefálica com necrose neuronal irreversível. O período de observação prévio garante que a perda das funções do tronco e do córtex não seja apenas uma depressão metabólica ou farmacológica reversível.

Conduta

Conforme a Resolução CFM nº 2.173/2017, os pré-requisitos para abertura do protocolo são:

• –Lesão encefálica conhecida e irreversível;
• –Ausência de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos graves;
• –Temperatura corporal > 35 °C, saturação de O₂ > 94% e pressão arterial sistólica ≥ 100 mmHg (ou PAM ≥ 65 mmHg);
• –Ausência de efeito de drogas sedativas ou bloqueadores neuromusculares;
• –Observação hospitalar mínima de 6 horas (ou 24 horas na encefalopatia anóxica pós-PCR).

O que NÃO fazer: nunca realizar o teste de apneia antes dos testes clínicos de reflexo de tronco estarem completos e ausentes; nunca abordar doação de órgãos antes do encerramento completo do protocolo e da declaração formal do óbito.

Como isso cai nas provas

O tema de morte encefálica costuma aparecer focado em números e critérios regulatórios. Duas confusões clássicas:

• –Tempo de observação pós-PCR vs. Lesão estrutural: o discriminador é 24 horas na anóxia pós-PCR contra 6 horas no TCE ou AVC/HSA.
• –Intervalo entre os exames clínicos: o discriminador etário é de 1 hora para maiores de 2 anos (a imensa maioria das questões de adultos) versus intervalos maiores na faixa pediátrica (ex.: 24 horas para bebês de 7 dias a 2 meses incompletos; 12 horas de 2 meses a 2 anos incompletos).