O que decide a resposta

"Há 7 meses com úlcera com bordas enduradas na perna esquerda. O exame direto para Leishmania foi negativo." Lesões crônicas de leishmaniose tegumentar americana (LTA) contêm escassos parasitas (amastigotas), o que reduz drasticamente a sensibilidade do exame parasitológico direto; portanto, a negatividade não exclui a doença e exige métodos complementares (como PCR, histopatologia ou cultura).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de LTA: úlcera em área exposta com bordas elevadas e enduradas (em moldura ou cratera de vulcão), com evolução arrastada e procedente de área endêmica da região amazônica (Autazes/AM).

• –Exame direto para Leishmania negativo: a sensibilidade do esfregaço por aposição/raspado é alta em lesões recentes (< 2-3 meses), mas cai significativamente em lesões crônicas (> 6 meses), devido à menor carga parasitária tecidual
• –O diagnóstico diferencial inclui úlcera venosa/diabética (paciente é diabético, mas a borda em moldura e a procedência pesam para LTA), hanseníase e micoses profundas (como esporotricose ou paracoccidioidomicose). Diante de forte suspeição clínica e epidemiológica com raspado negativo, prossegue-se a investigação com biópsia para histopatologia, cultura ou PCR.

Por que acontece

Com o passar dos meses de infecção, a resposta imune celular do hospedeiro reduz a carga de formas amastigotas viáveis na borda da úlcera, substituindo o infiltrado rico em parasitas por uma reação granulomatosa crônica; logo, o achado direto de amastigotas ao microscópio torna-se raro.

Conduta

Segundo o Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar do Ministério da Saúde:

• –Diante de exame direto negativo em lesão suspeita, realizar biópsia de borda de lesão para exame histopatológico, cultivo em meio NNN e/ou PCR.
• –Definido o diagnóstico de LTA cutânea no Brasil, a primeira escolha geral é o antimoniato de meglumina (10-20 mg de Sb+⁵/kg/dia por 20 dias). Contudo, na Região Norte, onde predomina Leishmania (V.) guyanensis, o fármaco de primeira linha é a isotionato de pentamidina (4 mg/kg/dose, 2 a 3 aplicações em dias alternados), devido à resistência intrínseca dessa espécie aos antimoniais.

Como isso cai nas provas

• –Leishmaniose vs. Hanseníase: a hanseníase apresenta perda de sensibilidade térmica/dolorosa/tátil e na histopatologia revela bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), enquanto a leishmaniose apresenta dor local discreta a moderada, sensibilidade preservada e formas amastigotas (não são bactérias/BAAR).
• –Espécie regional e droga de escolha: L. braziliensis (predomina na maioria do país → responde a antimoniato de meglumina) vs. L. guyanensis (bacia amazônica, pescadores/extrativistas → droga de escolha é pentamidina).
• –Intradermorreação de Montenegro (IDRM): indica hipersensibilidade celular/contato prévio (não diferencia doença ativa de infecção passada/cura), logo um teste positivo isolado não confirma lesão ativa.