Jovem de 15 anos vem ao consultório com crise de broncoespasmo, referindo que tem dermatite e crises recorrentes de sibilância desde criança. Responde bem à bombinha de salbutamol ou inalações com fenoterol, mas procurou atendimento porque nos últimos meses vem apresentando crises frequentes, com seguidas idas ao PS (3 vezes no último mês) e não consegue dormir por causa de tosse (todas as noites). Seus pais também têm história de asma. Ao exame, está em bom estado geral, afebril e acianótico, porém taquidispneico, com tiragem intercostal e sibilância difusa (ambos hemitórax). A abordagem CORRETA, neste caso, é:
A prova de função pulmonar (espirometria) é contraindicada durante a crise asmática aguda, pois as manobras de expiração forçada agravam o broncoespasmo; o tratamento da crise e o início da terapia de manutenção devem ser imediatos.
O broncodilatador por via oral possui início de ação lento e taxa inaceitável de efeitos adversos sistêmicos (taquicardia, tremores, arritmias), sendo a via inalatória a única recomendada para o alívio imediato. Além disso, falta a prescrição do corticoide inalatório para o controle de base.
Os antileucotrienos orais (montelucaste) não têm papel no alívio da crise aguda e não constituem a primeira linha de controle basal da asma. A via oral de broncodilatadores também está em desuso.
Contempla a abordagem completa do paciente: o broncodilatador inalatório para alívio imediato do broncoespasmo, o corticoide oral para resolução da exacerbação nas próximas horas/dias e o corticoide inalatório para tratar a inflamação crônica de base e evitar novos episódios.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › Asma
O que decide a resposta
"Vem ao consultório com crise de broncoespasmo [...] taquidispneico, com tiragem intercostal e sibilância difusa" somado a "3 vezes [ao PS] no último mês e não consegue dormir por causa de tosse (todas as noites)". O paciente apresenta uma exacerbação asmática aguda no momento do atendimento e preenche critérios de asma não controlada de base. A conduta exige tratar a crise agora (broncodilatador inalatório de alívio + corticoide oral) e iniciar a terapia de manutenção contra a inflamação de base (corticoide inalatório).
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um adolescente atópico clássico (dermatite, história familiar, início na infância) com dois problemas simultâneos:
- –Problema agudo (a crise): está taquidispneico com tiragem. Precisa de broncodilatação rápida via inalatória (ação local imediata) e de corticoide sistêmico por via oral para frear a cascata inflamatória tardia e prevenir recaída imediata.
- –Problema crônico (o descontrole): sintomas noturnos diários e idas repetidas à emergência configuram asma gravemente não controlada. Deixar esse paciente apenas com sintomáticos de resgate é perpetuar o risco de morte; ele precisa sair da consulta com corticoide inalatório fixo.
Broncodilatadores por via oral (como xantinas ou agonistas beta-2 orais) são obsoletos na asma devido à latência de ação e perfil desfavorável de toxicidade sistêmica.
Por que acontece
A asma é uma inflamação crônica das vias aéreas que gera hiper-responsividade e remodelamento brônquico. O broncodilatador inalatório relaxa a musculatura lisa brônquica em minutos, enquanto os corticoides inibem a transcrição de citocinas pró-inflamatórias (IL-4, IL-5, IL-13) e suprimem o recrutamento eosinofílico, reduzindo o edema de mucosa e a hipersecreção.
Conduta
Segundo a GINA 2024 e a SBPT:
- –Para a crise: Beta-2-agonista de curta duração (salbutamol 4 a 10 jatos com espaçador a cada 20 minutos na primeira hora) associado a corticoide oral (prednisona 40–50 mg/dia por 5 a 7 dias).
- –Para o seguimento: Início imediato de corticoide inalatório (budesonida ou beclometasona), isolado ou preferencialmente combinado a formoterol.
- –O que NÃO fazer: Solicitar espirometria durante a crise aguda (o esforço forçado piora o broncoespasmo) e prescrever broncodilatador oral.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente em cenários mistos de exacerbação com necessidade de ajuste ambulatorial.
- –DPOC: também cursa com sibilância e dispneia obstrutiva, mas o discriminador é a faixa etária (> 40 anos), a carga tabágica expressiva e a ausência de reversibilidade completa na espirometria.
- –Bronquiectasias: cursa com tosse crônica com expectoração mucopurulenta diária e volumosa, tendo na tomografia de tórax de alta resolução o sinal do anel de sinete (relação broncoarterial > 1).
Para memorizar
- –Crise asmática ativa: broncodilatador inalatório + corticoide sistêmico (oral é tão eficaz quanto EV).
- –Espirometria é contraindicada na vigência de broncoespasmo agudo.
- –Via inalatória é sempre mandatória para broncodilatadores (oral é proscrita/obsoleta).
- –Asma não controlada exige corticoide inalatório contínuo de manutenção.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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