O que decide a resposta

"Pneumonia que ocorre pelo menos após 48 horas de internação". O critério temporal que define pneumonia hospitalar (PAH) é o início dos sintomas a partir de ≥ 48 horas da admissão hospitalar, desde que o quadro não estivesse incubado no momento da internação.

Raciocínio clínico

A definição de pneumonia nosocomial exige a correlação entre tempo de internação, clínica e imagem:

• –Critério temporal: manifestação clínica com ≥ 48 horas de permanência no hospital.
• –Critério diagnóstico completo: exige a presença de um novo infiltrado radiológico (ou progressão de infiltrado prévio) associado a pelo menos dois comemorativos clínicos (febre, leucocitose/leucopenia ou secreção traqueobrônquica purulenta).
• –Análise das alternativas incorretas:
• –Apenas febre, leucocitose e escarro purulento sugerem infecção respiratória, mas não confirmam pneumonia se não houver demonstração de infiltrado pulmonar novo na imagem (pode ser apenas traqueobronquite).
• –A principal via de patogênese é a microaspiração de secreções da orofaringe colonizada por bacilos Gram-negativos e Staphylococcus aureus, e não a via hematogênica ou translocação digestiva.
• –A tomografia de tórax é útil em casos duvidosos ou complicados, mas o exame padrão e suficiente na maioria dos casos é a radiografia de tórax.

Por que acontece

Após 48 horas de internação, a microbiota normal da orofaringe é progressivamente substituída por patógenos hospitalares (Gram-negativos entéricos, Pseudomonas aeruginosa e S. aureus). A microaspiração inadvertida dessas secreções colonizadas para a árvore traqueobrônquica vence as defesas locais e deflagra a infecção do parênquima pulmonar.

Conduta

Conforme as diretrizes da SBPT e IDSA/ATS:

• –Coleta de culturas de trato respiratório inferior (escarro ou aspirado traqueal) e dois pares de hemoculturas antes do antibiótico.
• –Radiografia de tórax para confirmar o infiltrado parenquimatoso novo.
• –Início imediato de antibioticoterapia empírica intravenosa com cobertura para patógenos nosocomiais comuns (ex.: piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6h ou cefepima 2 g IV 8/8h), cobrindo MRSA (vancomicina ou linezolida) se houver fatores de risco específicos. O tempo padrão de tratamento para resposta favorável é de 7 dias.
• –O que NÃO fazer: tratar apenas com base no aspecto da secreção sem comprovação radiológica de pneumonia, para evitar o uso indiscriminado de antibióticos em traqueobronquites ou colonizações.

Como isso cai nas provas

• –Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC): o discriminador é o tempo de admissão — início dos sintomas em < 48 horas da internação define PAC; a partir de ≥ 48 horas, PAH.
• –Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV): o discriminador é a presença de via aérea artificial (intubação orotraqueal ou traqueostomia) instalada há ≥ 48 horas.
• –Traqueobronquite Nosocomial: cursa com febre, leucocitose e secreção purulenta, mas o discriminador é a ausência de novo infiltrado na radiografia de tórax.