O que decide a resposta

"antibióticos profiláticos nos pacientes cirróticos atendidos por hemorragia digestiva alta por varizes de esôfago". Todo cirrótico com hemorragia digestiva alta varicosa tem indicação mandatória de antibioticoterapia profilática desde a admissão, independentemente do Child-Pugh (A, B ou C) e antes mesmo de realizar a endoscopia.

Raciocínio clínico

A infecção bacteriana (como a peritonite bacteriana espontânea e a infecção urinária) atinge até 50% dos cirróticos com sangramento varicoso se não receberem profilaxia. Por isso, a profilaxia é universal:

• –Não depende de ligadura elástica ou escleroterapia: deve ser infundida antes da endoscopia.
• –Tem benefício comprovado de redução de mortalidade, ressangramento e tempo de internação, sendo uma das poucas medidas isoladas com impacto direto em sobrevida.
• –A via parenteral (ceftriaxona venosa) é o padrão de escolha, já que esses pacientes têm risco de má absorção, íleo paralítico e vômitos.

Por que acontece

O choque hipovolêmico e a hemorragia reduzem a perfusão esplâncnica, facilitando a quebra da barreira mucosa e a translocação bacteriana. As endotoxinas bacterianas induzem a liberação de mediadores inflamatórios e vasoconstritores intra-hepáticos que elevam ainda mais a pressão portal, provocando falha no controle do sangramento e ressangramento precoce.

Conduta

Ceftriaxona 1 g IV a cada 24 horas por 7 dias (podendo ser descontinuada precocemente se o sangramento cessar e o paciente estiver estável), conforme o Consenso de Baveno VII (2022) e a AASLD 2023. O que NÃO fazer: postergar o início do antibiótico até o resultado da endoscopia ou restringir o uso apenas aos pacientes com Child-Pugh avançado ou com ascite prévia.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência em cenários de conduta inicial da HDA varicosa. As principais confusões ocorrem com:

• –Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa (como a úlcera péptica): o discriminador é que a profilaxia antimicrobiana não é indicada no sangramento não varicoso, onde o pilar medicamentoso é o inibidor de bomba de prótons em dose alta.
• –Profilaxia primária de PBE no cirrótico ambulatorial: exige proteína no líquido ascítico < 1,5 g/dL somada a disfunção renal ou hepática grave; na HDA varicosa, a profilaxia é universal, sem necessidade de critério laboratorial adicional.