Mulher, 55 anos, viúva, procurou a unidade de saúde com queixas persistentes de tristeza, perda de interesse por atividades antes prazerosas, fadiga, distúrbios do sono, hiporexia e sentimentos de inutilidade há cerca de 2 meses. Foi diagnosticada com episódio depressivo maior, de gravidade moderada, sem ideação suicida ativa. Diante de histórico de boa resposta prévia e dificuldade de acesso a medicações mais recentes, foi iniciada amitriptilina, com ajuste gradual da dose até 75 mg/dia, administrada à noite. Após 3 semanas de uso regular da medicação, a paciente retorna à consulta relatando alguns efeitos colaterais. Considerando o caso apresentado, relacione a Coluna 1 à Coluna 2, associando cada mecanismo farmacológico da amitriptilina aos respectivos efeitos colaterais relatados pela paciente. Coluna 1 1. Efeito anti-histamínico. 2. Antagonismo α1- adrenérgico. 3. Efeito anticolinérgico. Coluna 2 ( ) Boca seca intensa e visão turva para leitura. ( ) Tontura ao se levantar rapidamente da cama e, ao exame físico, PA de 110/70 mmHg em pé e de 130/85 mmHg em repouso. ( ) Episódios de constipação intestinal, com intervalos de até 4 dias sem evacuar. ( ) Sensação de sonolência diurna, dificuldade para manter-se acordada após o almoço e aumento do apetite. A ordem correta de preenchimento dos parênteses, de cima para baixo é:
A correspondência correta é: boca seca/visão turva (3 - anticolinérgico); hipotensão postural (2 - antagonismo α1); constipação (3 - anticolinérgico); sonolência/aumento do apetite (1 - anti-histamínico).
Associa erroneamente a hipotensão postural e a constipação ao efeito anti-histamínico, além de atribuir a sonolência ao bloqueio α1.
Inverte o primeiro item, associando boca seca e visão turva ao efeito anti-histamínico, quando na verdade decorrem do bloqueio muscarínico (anticolinérgico).
Atribui boca seca ao bloqueio alfa-1 e sonolência ao antagonismo alfa-1, trocando completamente as ações farmacológicas dos receptores.
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Comentário
Clínica Médica › Transtornos Mentais › Transtornos do Humor
O que decide a resposta
A correlação direta entre os receptores bloqueados pelos antidepressivos tricíclicos e suas manifestações clínicas fecha a questão: "Boca seca intensa e visão turva" e "constipação intestinal" decorrem do bloqueio muscarínico (anticolinérgico - 3); "Tontura ao se levantar rapidamente" com queda de 20 mmHg na PAS define hipotensão postural por bloqueio α1-adrenérgico (2); e "sonolência diurna (...) e aumento do apetite" reflete o bloqueio histaminérgico H1 (1). A sequência é 3 – 2 – 3 – 1.
Raciocínio clínico
A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico (ADT) com perfil farmacológico "sujo" (promíscuo), pois atua em múltiplos receptores além da inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina.
Vamos analisar cada manifestação da paciente:
- –Boca seca e visão turva para perto (cicloplegia): efeito anticolinérgico clássico (3), decorrente do bloqueio dos receptores muscarínicos M1/M3 nas glândulas salivares e no músculo ciliar ocular.
- –Hipotensão ortostática (queda da PAS de 130 para 110 mmHg ao levantar): decorre do antagonismo dos receptores α1-adrenérgicos vasculares (2), impedindo a vasoconstrição reflexa necessária para manter o débito cardíaco na posição ortostática.
- –Constipação intestinal: outro efeito anticolinérgico clássico (3), por redução da motilidade e do tônus da musculatura lisa do trato gastrointestinal mediada pela inibição muscarínica.
- –Sonolência e aumento do apetite/ganho de peso: causados pelo bloqueio dos receptores centrais de histamina H1 (1).
Por que acontece
O bloqueio muscarínico reduz as secreções exócrinas e a contração muscular lisa (boca seca, retenção urinária e constipação). O bloqueio de receptores α1 vasculares suprime o tônus simpático periférico, gerando vasodilatação e hipotensão postural. Já o antagonismo histaminérgico H1 no sistema nervoso central desativa as vias do despertar no hipotálamo posterior, causando sedação e hiperfagia.
Conduta
Segundo a diretriz da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e o CANMAT 2023, os antidepressivos de primeira linha para episódio depressivo maior são os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) (como sertralina 50 mg/dia ou escitalopram 10 mg/dia) ou Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN) (venlafaxina, duloxetina), devido ao melhor perfil de tolerabilidade e segurança.
Os tricíclicos (como amitriptilina e nortriptilina) são reservados para segunda/terceira linha, dor crônica, profilaxia de migrânea ou casos resistentes.
O que NÃO fazer: não utilizar tricíclicos em pacientes idosos com risco de quedas, portadores de glaucoma de ângulo fechado, hiperplasia prostática benigna ou cardiopatas com distúrbios de condução (risco de alargamento de QTc e bloqueio atrioventricular).
Como isso cai nas provas
A toxicidade e os efeitos adversos dos psicofármacos são explorados comparando classes:
- –Tricíclicos vs. ISRS: os ISRS causam predominantemente efeitos gastrointestinais precoces (náuseas, diarreia) e disfunção sexual a longo prazo, enquanto os tricíclicos geram sintomas anticolinérgicos exuberantes, sedação e ganho de peso.
- –Intoxicação por ADT vs. Síndrome Colinérgica: a intoxicação por ADT manifesta-se com a síndrome anticolinérgica (pele quente e seca, midríase, retenção urinária, taquicardia) + toxicidade cardíaca (alargamento de QRS), discriminada pelo tratamento com bicarbonato de sódio se QRS > 100 ms.
Para memorizar
- –Bloqueio Muscarínico (M1): boca seca, constipação, visão turva, retenção urinária, taquicardia
- –Bloqueio Alfa-1 (α1): hipotensão ortostática e tontura reflexa
- –Bloqueio Histamínico (H1): sedação, sonolência diurna e aumento de apetite/peso
- –Bloqueio de canais de sódio cardíacos: alargamento de QRS e arritmias ventriculares na intoxicação
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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