O que decide a resposta

"Os autores mantiveram esses pacientes no grupo original da randomização." A regra fundamental da análise por intenção de tratar (intention-to-treat ou ITT) é: uma vez randomizado, o participante é analisado no grupo para o qual foi originalmente sorteado, independentemente de adesão, abandono ou contaminação (crossover).

Raciocínio clínico

Quando 15% dos participantes do grupo controle tomam o medicamento da intervenção (estatina), ocorre o fenômeno de contaminação ou crossover. Diante disso, o pesquisador tem duas opções analíticas principais:

A primeira é a análise por intenção de tratar (ITT), que mantém todos os pacientes nos seus grupos de sorteio original. Essa abordagem preserva o equilíbrio obtido pela randomização para fatores de confusão (conhecidos e desconhecidos) e reflete o cenário de vida real (efetividade). O impacto habitual da não adesão na ITT é aproximar os grupos, gerando uma estimativa conservadora do efeito (viés em direção à hipótese nula).

A segunda seria a análise por protocolo (per-protocol) ou por tratamento recebido (as-treated), que excluiria ou reclassificaria quem não seguiu o protocolo. No entanto, fazer isso quebra a randomização, introduz viés de seleção e transforma o ensaio clínico em um estudo observacional. Por isso, a decisão dos autores em manter os pacientes no grupo original é a definição direta de análise por intenção de tratar.

Por que acontece

A randomização gera grupos prognosticares comparáveis no início do estudo. Reclassificar ou excluir participantes com base no que fizeram após o sorteio quebra essa comparabilidade basal, pois a decisão de tomar ou não o remédio por conta própria está atrelada a características individuais (como maior percepção de risco ou maior escolaridade).

Conduta

O padrão metodológico estabelecido pelas diretrizes internacionais para ensaios clínicos (como a diretriz CONSORT 2010) define a análise por intenção de tratar como a estratégia primária obrigatória para desfechos de superioridade.

Análises secundárias do tipo per-protocol podem ser realizadas de forma complementar para avaliar a eficácia biológica máxima em condições ideais, mas nunca devem substituir a análise por ITT como desfecho principal.

Como isso cai nas provas

Este conceito costuma aparecer como interpretação de estratégias analíticas em ensaios clínicos randomizados. As confusões clássicas são:

• –Análise por Intenção de Tratar vs Análise por Protocolo: o discriminador é a manutenção da randomização. Na ITT, todos são analisados no grupo de alocação original (preserva randomização e avalia efetividade); na per-protocol, analisam-se apenas os estritamente aderentes (quebra randomização e avalia eficácia ideal).
• –Viés de Confundimento vs Viés de Aferição: o discriminador é a origem do erro. Mudança de conduta do paciente quebra comparabilidade (confundimento se reclassificado), enquanto viés de aferição decorre de falhas no método ou no examinador que mede o desfecho.