O que decide a resposta

"Verifica-se que ela nunca recebeu vacina dTpa [...] nem contra hepatite B" no "primeiro trimestre da gestação". O marco temporal da 20ª semana de gestação é o limiar mandatório para a administração da dTpa, pois a vacinação antes desse período não garante níveis protetores de anticorpos IgG para o concepto ao nascimento.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma gestante no primeiro trimestre, suscetível para hepatite B e sem histórico vacinal para tétano, difteria e coqueluche.

Para a hepatite B, a vacina é constituída por antígeno recombinante inativado (HBsAg). O esquema completo compreende 3 doses (0, 1 e 6 meses) e deve ser iniciado de imediato, independentemente da idade gestacional.

Para o tétano e coqueluche, gestantes não vacinadas necessitam de 3 doses com componente tetânico (esquema 0, 2 e 4 a 6 meses de intervalo). Dessas três doses, uma obrigatoriamente deve ser a dTpa, administrada a partir da 20ª semana de gestação (preferencialmente entre 27 e 36 semanas). As outras doses da série são feitas com a vacina dupla adulto (dT).

Por que acontece

A proteção do recém-nascido contra a coqueluche depende do transporte ativo transplacentário de IgG mediado pelos receptores FcRn, que atinge eficiência máxima no terceiro trimestre. A aplicação precoce da dTpa (no primeiro trimestre) levaria ao declínio dos títulos séricos de anticorpos maternos antes do parto, resultando em menor transferência ao feto.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da FEBRASGO:

• –Hepatite B: iniciar a primeira dose de imediato (1º trimestre), com agendamento da 2ª dose em 30 dias e a 3ª dose em 6 meses (esquema 0, 1 e 6 meses).
• –Esquema antitetânico/coqueluche: iniciar com dT e programar a dTpa a partir da 20ª semana (idealmente entre 27 e 36 semanas). Se a paciente iniciar a vacinação tardiamente, a dTpa pode ser a primeira dose da série.
• –Influenza: 1 dose em qualquer idade gestacional.
• –Vírus Sincicial Respiratório (VSR): dose única a partir de 28 semanas de gestação.

O que NÃO fazer: contraindicar vacinas inativadas no primeiro trimestre ou postergar a vacinação contra hepatite B e influenza. Vacinas de vírus vivos atenuados (ex.: tríplice viral, varicela) permanecem contraindicadas na gestação.

Como isso cai nas provas

O tema de imunização no pré-natal é cobrado focando nos marcos de idade gestacional e nas tecnologias vacinais permitidas versus proibidas.

• –dT simples vs. dTpa: a dT pode ser administrada em qualquer trimestre para garantir a imunização materna contra o tétano; a dTpa exige a idade gestacional mínima de 20 semanas a cada gestação para focar na imunidade passiva fetal contra a Bordetella pertussis.
• –Vacinas inativadas vs. Vacinas de vírus vivos: vacinas inativadas/recombinantes (hepatite B, influenza, dT) podem ser administradas no 1º trimestre; vacinas de vírus vivos atenuados (tríplice viral, varicela) são contraindicadas em qualquer fase da gestação pelo risco teórico de infecção congênita.